围手术期外科之家倡议明显降低了全关节成形术后的急性肾损伤发生率

Aldo Carmona, MD; Christopher Roscher, MD; Daniel Herman, MD; Robert Gayner, MD; Ajith Malige, MD; Brian Banas
Summary: 

消除择期 TJA 手术后的 AKI 是可能的。麻醉医师主导的 PSH 倡议已导致了重大术后并发症的持续减少。

围手术期外科之家美国麻醉医师协会 (American Society of Anesthesiologists, ASA) 将围手术期外科之家 (Perioperative Surgical Home, PSH) 定义为“由ASA内部领导者创建的基于团队的照护模式,这一模式有助于满足快速获取医疗照护的需求,同时该模式旨在提高医护及患者满意度,改善患者健康状况,降低照护成本。”圣卢克大学健康网络的一个团队使用了 PSH 照护模式来降低择期全关节置换术 (Total Joint Arthroplasty, TJA) 后急性肾损伤 (Acute Kidney Injury, AKI) 的发生率。

AKI 是一种已知的全关节置换术并发症。文献中报道的择期病例发生率从 2% 到 15% 不等。1 由于几种因素,因此可能漏报了发生的 AKI 。缺乏术后第一天的肌酐测量结果、测量术后尿量存在的不一致、缺乏基于 KDIGO 标准的AKI 认识,2,3 以及急救中存在的机构差异都可能会导致漏报。对于患者而言,术后 AKI 事件可能有负面的短期和长期影响4,并可能会增加医疗保健系统的成本。5,6

2016 年,启动了一项PSH 导向性倡议,以降低我们择期 TJA 患者人群的低血压和 AKI 发生率。组建了一个由麻醉专业人员、肾病科医师、外科医生、内科院派医生、护士、EPIC 分析师和一名优质资源专家组成的多学科团队。制定并实施了包含以下要素的方案(表 1):

  • 通过手术优化中心 (Surgical Optimization Center, SOC) 来筛选患者
  • 药物调整(ACE/ARB/NSAID,利尿剂)和标准化的围手术期液体补充
  • 通过 ERAS 方案进行标准化的麻醉管理
  • 如果收缩压< 130,则停用抗高血压药物
  • 实施护理驱动的液体方案,以便执行低血压的术后治疗(表 2)

表 1:手术优化中心 AKI 风险评价

表 1.手术优化中心 AKI 风险评价

表 2:术后低血压护理方案总结

表 1.术后低血压护理方案总结

包含了所有接受 TJA 的患者(表3)。对于有基础性肾病或接受补救手术的患者,均没有例外情况。低血压发生率从 12.7% 降至 5.9%,AKI 发生率从 6.2% 降至 1.2%。我们 PSH 倡议的更多细节已于 2018 年 6 月发表在《关节成形术杂志》上。7

表 3:参与围手术期手术之家倡议以降低全关节成形术后急性肾损害发生率的患者特点

表 3.参与围手术期手术之家倡议以降低全关节成形术后急性肾损害发生率的患者特点

自本文发表以来,方案得到了进一步加强。这包括:

  • 提高了术前对高危患者的关注度,对肾小球滤过率 < 45 mL/min 的患者进行了术前肾病会诊,并在有需要的地方增加温和的术前静脉输液。
  • 增加了持续的术后生命体征监测,包括连续脉搏血氧仪和自动生命体征采集,并使用 Masimo Root and Patient SafetyNet Technology (Irvine, CA) 实时输入电子医疗记录 (EMR)。
  • 进一步利用 EMR 来提高方案依从性和重要生命体征异常的早期检测率(例如,通过使用“智能警报”进行持续、实时的生命体征监测来更新 EMR,提高了早期预警评分系统的分辨率)。

在一家医疗机构证明了该方案的成功和可持续性之后,该方案被扩展到其他执行 TJA 的网络医院。这包括在 9 家医院施行手术的另外 21 名外科医生。在网络扩展后,围手术期 AKI 较基线有类似的下降(从 5.9% 降至 0.6%)(图 1)。

图 1:在 PSH 倡议的第 2 阶段之前和期间,围手术期低血压和 AKI 的发生频率变化。

图 1:在 PSH 倡议的第 2 阶段之前和期间,围手术期低血压和 AKI 的发生频率变化。

总体而言,在该时段内的住院时长从 2.75 天缩减至 2.12 天 (p< 0.01)。死亡率没有变化,30 天再入院率从 3.8% 降在 3.2%,但这一趋势没有统计学意义。

在本文发表时,在我们大学医院,根据 KDIGO 标准,我们在 2018 年 11 月以来的 1,210 例连续手术(原发性、二次发病或既往肾脏疾病均包括在内)中发现了一例 AKI。

总之,PSH 模式中的多学科方法导致了择期手术后的重大并发症持续减少。它也提高了对围手术期加强生命体征监测和避免低血压的价值认识。越来越多的证据表明,围手术期低血压是常见的,但诊断不足。术后 AKI 可能是整体低灌注的标志,TJA 患者心肌肌钙蛋白升高也有报道。8 而且,低血压也是非心脏手术后围手术期心肌损害的重要危险因素,与较差的围手术期预后相关。9 已明确,通过将实时生命体征监测扩展到其他围手术期低血压和 AKI 风险增加的患者群体,可进一步改善患者照护。10,11 最后,虽然是由麻醉专业人员发起,但该项目的协作性和多学科性质对其成功至关重要。如果没有我们的医生和非医生同事的投入和合作,这些结果是不可能实现或维持的。这是一个成熟的围手术期外科之家的标志,也是一个未来患者改善项目的模型。

 

Aldo Carmona(医学博士)是圣卢克大学医院(宾夕法尼亚州伯利恒市)的麻醉科主任和临床整合部门的高级副总裁。

Christopher Roscher(医学博士)是圣卢克大学医院(宾夕法尼亚州伯利恒市)的心胸麻醉科主任。

Daniel Herman(医学博士)是圣卢克大学医院(宾夕法尼亚州伯利恒市)的围手术期医学总监。

Robert Gayner(医学博士)是圣卢克大学医院(宾夕法尼亚州伯利恒市)的肾病科主任和医疗和科研事务副总裁。

Ajith Malige(医学博士)是圣卢克大学医院(宾夕法尼亚州伯利恒市)整形外科的 PGY-V 住院医师。

Brian Banas 是 Geisinger Commonwealth 医学院(宾夕法尼亚州斯克兰顿市)的一名医学生。


作者没有利益冲突。


参考文献

  1. Kimmel LA, Wilson S, Janardan JD, et al. Incidence of acute kidney injury following total joint arthroplasty: a retrospective review by RIFLE criteria. Clin Kidney J. 2014;7:546–551.
  2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group: KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2012;1:le138.
  3. Luo X, Jiang L, Du B, et al. A comparison of different diagnostic criteria of acute kidney injury in critically ill patients. Crit Care. 2014;18:R144.
  4. Coca SG, Yusuf B, Shlipak MG, et al. Long-term risk of mortality and other adverse outcomes after acute kidney injury: a systemic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2009;53:961–973.
  5. Che1tow GM, Burdick E, Honour M, Bonventre N, Bates DW. Acute kidney injury, mortality, length of stay and costs in hospitalized patients. JAM Soc Nephrol. 2005;16:336570.
  6. Silver SA, Chertow GM. The economic consequences of acute kidney injury. Nephron. 2017;137:297-301.
  7. Lands VW, Malige A, Carmona A, et al. Reducing hypotension and acute kidney injury in the elective total joint arthroplasty population: a multi-disciplinary approach. J Arthroplasty. 2018;33:1686–1692.
  8. Bass AR, Rodriquez T, Hyun G, et al. Myocardial ischemia after hip and knee arthroplasty: incidence and risk factors. Int Orthop. 2015;39:2011–2016.
  9. Sessler D, Khanna A. Perioperative myocardial injury and the contribution of hypotension. Intens Care Med. 20l8;44:811–822.
  10. Futier E, Lefrant JY, Guinot PG, et al. Effect of individualized vs. standard blood pressure management strategies on postoperative organ dysfunction among high-risk patients undergoing major surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 2017;318:1346–1357.
  11. Wu X, Jian Z, Ying J, et al. Optimal blood pressure decreases acute kidney injury after gastrointestinal surgery in elderly hypertensive patients: a randomized study: optimal blood pressure reduces acute kidney injury. J Clin Anesth. 2017;43:77–83.