介绍

在大多数情况下，拔管是在手术室、重症监护病房 (ICU) 或急诊室进行的有计划、有意且可控的操作。然而，即使是有计划、有意且可控的拔管，手术室拔管相关并发症的发生率也高达约 12%。^1,2 计划外拔管 (UE) 是指任何计划外、有意且可控的拔管。^3,4 其并发症可能发生在 ICU 或手术室，并导致严重病症和死亡。^3-7 当患者取出或拔出气管导管（自行拔管）或气管导管在移动患者或其他护理过程中受到外力（意外拔管）时，可能会发生计划外拔管。计划外拔管也可能发生在插管患者可能接受治疗的任何地点，如手术室、ICU、急诊室、手术区，或运输患者期间。虽然现有文献中有许多出版物解决了插管困难的挑战，但确鲜有研究关注拔管的并发症及挑战。由于并发症通常未作为质量指标进行跟踪，因此其发生率很可能被低估。本文讨论了这一问题所涉及的范围，并提供了降低 UE 风险和发生率的潜在策略。

发生率和风险因素

文献中报告的计划外拔管的发生率存在较大差异，从成人的中位数 7.3% (0.5%-35.8%) 到新生儿的中位数 18.2% (1%-80.8%)。^5-8 大多数研究在 ICU 中进行，尚不清楚手术室中 UE 的发生率。在新生儿 ICU 中，计划外拔管是第四类常见的不良事件。⁵ 于近期开展的一项回顾性研究显示，感染 COVID-19 的患者的计划外拔管发生率 (13.2%) 高于未感染 COVID-19 的患者 (4.3%)。⁹

手术室中的计划外拔管

计划外拔管在手术室并不常见，因为患者在手术室会接受全身麻醉且肌肉松弛，但仍有可能发生。在紧急情况下，可能会发生自行拔管，这通常无需重新插管，但如果 ETT 袖带仍处于充气状态，则可能存在声带损伤的风险。更为严重的是手术操作期间的意外拔管，这可能发生在定位、俯卧位手术操作或在靠近气道的头颈部手术操作期间。有多例病例报告俯卧位脊柱手术期间的意外拔管。^10-11 在患者与麻醉机成 180 度角的情况下执行的其他手术会限制麻醉人员对气管导管进行可视化和监测的能力，这可能会导致在手术过程中延迟识别到插管移位或拔管。UE 也可能发生在插管患者的转移过程中（转移至手术台、从手术台转移走或从手术室转移至 ICU）。

ICU 中的计划外拔管

计划外拔管在 ICU 中比在手术室中更为常见，ICU 中的肌肉松弛频率较低，患者与医护人员之比通常较高，体位或插管操作的变化也更为频繁（表 1）。在 ICU 成人患者中，自行拔管是最常见的 UE 原因，其他原因（归类为意外拔管）还包括床旁手术期间的患者移动、转运期间拔管（在医院各科室之间或机构间转运）以及气道吸痰操作。¹² 插管 COVID-19 患者通常需要采取俯卧位以优化通气，这是 UE 的已知风险因素之一。⁹

表 1：计划外拔管的风险因素^12-14

计划外拔管的相关并发症

据报告，手术室紧急情况和拔管期间气道相关并发症的发生率高达 30%。¹⁵ 而在手术室外和非受控情况下，气道相关并发症的发生率甚至更高。¹⁶ 计划外拔管可能导致直接并发症，如声带或气管损伤、低氧血症、血流动力学不稳定、呼吸衰竭、脑损伤、心脏骤停和死亡。^15,17 如果 UE 后需要再次插管，血流动力学不稳定或气道水肿可能会增加气道管理的难度。如果 UE 发生在手术操作期间，患者气道的直接入路可能会因手术铺巾或体位而受阻，这使得气道管理更具挑战性。患者的供氧和通气可能会因此而延迟。在文献中，计划外拔管后再次插管的发生率各不相同，据报告可高达 89%，还可能导致预后不良。^18,19 关注计划外拔管后重新插管需求的研究大多在 ICU 中开展，且意外拔管后的重新插管比自行拔管后的重新插管更为常见。¹⁹ 计划外拔管还与具有统计学意义的呼吸机相关肺炎风险显著升高（从 13.8% 升高至 30%）以及 ICU 和住院时间延长有关。¹⁹

经济负担

计划外拔管的并发症以及对住院时间的影响导致了巨大的经济负担。据考虑 ICU 治疗费用和计划外拔管并发症相关费用的研究估计，美国每年的总相关经济负担约为 50 亿美元。^20,21 单次计划外拔管会使 ICU 的平均费用增加 41,000 美元（ICU 平均费用为 59,000 美元），并将 ICU 的总费用增加至约估 100,178 美元。²¹

计划外拔管的预防

计划外拔管的并发症是否可以预防？可采用多种策略来降低 UE 的风险。第一步是基于数据正确识别问题，这至关重要。要确定是否存在这类问题，需要使用预先定义的拔管方法，准确跟踪每次拔管，并将每次拔管按计划内与计划外进行分类（表 2）。由于通常不会跟踪 UE，且大多数电子医疗记录系统并不包括跟踪意外或自行拔管的数据集，因此往往无法识别这一问题。另一个重要步骤是识别风险因素。应在所有管理插管患者的临床医生中开展 UE 风险因素的识别和防范教育。Vats 等人开发了一种气道风险评估评分工具，可用于确定儿童患者中的高风险患者。²² 将 UE 的风险评估和防范策略纳入医护人员管理患者时采用的方案之中可提高相关意识，可能有助于减少并发症。^22,23

表 2：拔管分类工具
来源：计划外拔管的可执行患者安全解决方案 (APSS) patientsafetymovement.org
访问日期：2021 年 11月 15 日。经许可重印。

在手术室中，简报和暂停可识别出计划外拔管风险较高的病例，这类似于围绕有气道着火风险的病例进行的讨论。许多有气道着火风险的病例意外拔管的风险也较高。这类病例通常需要共用气道，且患者需置于远离麻醉人员的位置，有时需要在手术期间进行拔管和重新插管。应在诱导前讨论固定气管导管的最佳方法、手术期间气管导管的操作方式以及需要紧急再次插管时气道设备的位置及可用性，以降低 UE 风险。

已证实床旁插管操作和患者转运方案、带有视觉提示的床旁提醒以及插管固定方法的标准化可有效防范 UE。²³ 优化气管导管的固定方法也可降低该风险。尽管尚无一种气管插管固定的方法被证明是最优方案，但文献（表 3）和患者安全运动基金会在其患者安全解决方案（表 4）中提出了几点属性。²⁴ 良好的沟通和团队合作（尤其是对于高风险手术，如吸痰、转向或转运患者）已被证明有助于减少 UE 事件。²³ 建议让至少一名医护人员负责在上述手术期间保护插管，以防止其移位。²³

表 3：最佳气管导管固定装置的建议特征

表 4：计划外拔管的相关链接和资源 (UE)

此外，可在计划内和计划外拔管后采用最大化供氧和通气的策略，以避免出现手术室和 ICU 干预需求。通过鼻腔途径进行的几种新的高流量供氧方法可最大限度地增加氧气输送，这可能有助于延迟或预防再次插管。^25,26 其中一些方法还可提供持续气道正压通气 (CPAP)，有益于气道阻塞和低氧血症（即，肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停）风险较高的患者。有必要注意，尽管可采取前述策略，但如果 UE 后供氧和/或通气仍不足，许多患者可能仍需要重新进行插管。

未来方向

围手术期计划外拔管这一问题通常未得到充分认识且费用高昂。加强相关认识及采取预防性策略对于解决这一问题而言至关重要。此外，优化跟踪、在电子医疗记录中添加核心数据集以及质量改进举措也可能有助于解决这一问题。患者安全运动基金会 (PSMF) 将 UE 视为发展安全文化亟待解决的多个重要议题之一。²⁷ 在制定可执行的患者安全解决方案蓝图之外，PSMF 还提供了教育、循证资源和指导计划，旨在帮助医院发展安全文化、制定质量改进计划、跟踪 UE，并减少意外拔管的发生率。^27,28

气道管理学会是一个致力于提升气道安全性的全球医学会，设有旨在解决 UE 问题的特别项目委员会。该委员会与 20 个医学会和患者安全组织组成联盟，共同致力于提高对 UE 的认识（表 5）。该联盟已发表 30 多篇关于 UE 的文章，还开发了供医院跟踪 UE 的工具包，该工具包由检查表和核心数据集组成。特别项目委员会和联盟还与 PSMF 合作，共同制定可执行的患者安全解决方案 (APSS) 的蓝图，专门解决成人和儿童/新生儿人群中的 UE。这些资源每年更新一次，可从 airwaysafetymovement.org 或 patientsafetymovement.org 免费获取。

表 5：计划外拔管意识及预防成员联盟

该联盟还与两个新创建的患者安全网络合作，即儿童医院患者安全网络（SPS 网络）解决方案和成人医院气道安全网络解决方案。儿童 SPS 网络由超过 135 家儿童医院组成，这些医院通过分享质量改进方法和减少 UE 的最佳实践，相互协作以减少伤害。于近期创建的成人网络以儿童 SPS 网络为模型，正将经证明对儿童和新生儿有效的实践应用于成人。

 

Lauren Berkow（医学博士、FASA）是佛罗里达大学医学院（佛罗里达州盖恩斯维尔）的神经麻醉学教授和部门主任。她也是气道管理学会 (SAM) 的前任主席，以及 SAM 计划外拔管特别项目委员会的主席。她是气道安全运动 (ASM) 的董事会成员、患者安全运动基金会 (PSMF) 计划外拔管工作组的联合主席。

Arthur Kanowitz（医学博士、美国急救医师协会会员）是气道安全运动的创始人兼董事会成员、气道管理学会 (SAM) 计划外拔管特别项目委员会的联合主席以及患者安全运动基金会 (PSMF) 气道安全工作组的主席。

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利益冲突：Arthur Kanowitz（医学博士）是 Securisyn Medical 的创始人及 CMO。Lauren Berkow（医学博士）没有利益冲突。

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