培训下一代: 在门诊手术中提供安全麻醉的培训课程

Brian M. Osman, MD; Fred E. Shapiro, DO, FASA
Summary: 

门诊手术麻醉协会 (Society for Ambulatory Anesthesia, SAMBA) 于 2010 年首次发布了诊室麻醉住院医生培训课程,以使其具备在诊室环境中对诊室手术患者进行麻醉管理的综合经验。在过去 25 年间,诊室手术的数量呈指数级增长,对临床实践产生了巨大影响。为了及时更新相关信息并提供适合诊室麻醉 (Office-Based Anesthesia, OBA) 的培训项目,设计了 2020 更新版培训课程,并在 SAMBA 网站上公布。该课程旨在就有关最新的安全性文献、基于系统的变化、操作管理的发展以及 OBA 相关性认证为住院医生提供培训资源。

介绍

1979 年,在所有手术中,以门诊手术形式实施的不到 10%。在大约 25 年的时间里,大约 70% 的外科手术已经超出了医院的范围,其中 15-20% 的手术是在门诊手术室中进行的。1 1985 年,美国日间手术麻醉协会 (SAMBA) 成立,作为一个全国性协会,其宗旨是“努力成为日间手术患者围手术期照护的领导者”。其主要关注点包括日间手术麻醉/非手术室麻醉 (NORA) 和门诊麻醉 (OBA)、患者照护、医学教育、患者安全、研究,以及实践管理。2

由于门诊麻醉越来越常用,SAMBA 认识到到保持教育活动最新的重要性,并发布了一项麻醉住院医师教育课程,旨在提供有关在门诊手术室环境中进行门诊手术患者麻醉管理的综合经验。本课程的演化始于 2006 年,当年 Fred Shapiro 博士首次创建了哈佛医学院门诊麻醉继续医学教育 (CME) 课程 – “门诊麻醉操作手册”,该手册被呈送至美国哈佛医学院学术委员会,这导致产生了 OBA 培训课程的雏形,随后被整合在 SAMBA 国家项目中。2010 年,Shireen Ahmad 和 Fred Shapiro 博士共同编写了 SAMBA 麻醉 OBA 课程,由 SAMBA 的日间手术和门诊麻醉专门小组进行了审定,获得了 SAMBA 董事会批准,将其添加在网站上。3 旨在将其作为麻醉科住院医师最后 (CA-III) 一年中为期一个月的专业轮训指南。自 2010 年该培训课程初步成形以来,门诊麻醉的病例数量、复杂性和多样性经历了指数级增长。其文献、麻醉实践管理、认证要求和门诊麻醉实践立法均出现了很多变化,新的 2020 更新版课程力求与当前的安全实践标准保持一致。4

2010 – 2020 文献的更新

为了更好地理解 OBA 的发展轨迹,有必要展示过去 25 年来文献是如何变化的一般知识。由于缺乏统一的门诊手术室不良事件报告,也缺乏可确定门诊手术和麻醉如何影响患者发病率和死亡率的随机对照试验。5 因此,有关该问题的研究都是回顾性的。有些早期文献对门诊手术室手术和麻醉的安全性表示担忧。2001 年,Domino 等开展的一项研究考察了在美国麻醉医师协会 (ASA) 已终结索赔数据库中报告的并发症,并报告称,门诊手术室索赔的严重程度大概比日间手术中心 (ASC) 高三倍。6Vila 等在 2003 年得出结论认为,相较于 ASC,门诊手术室的手术并发症和死亡风险高 10 倍。7 表 10 列出了 2010 年以前开展的其他重要研究,结果喜忧参半。

表 1.2010 年之前开展的、考察门诊麻醉安全性的关键研究

关键论文,年 方法 结果
Hoefflin et al, 20018 来自一个整形外科门诊手术室的 23,000 个病例 没有明显并发症。
Vila et al, 20037 向佛罗里达委员会报告的 2 年期不良事件 门诊手术室中的相对风险比 ASC 高 10 倍。
Koch et al., 20039 将 1983 – 1986 年间执行的 896 例门诊手术室和 634 例医院眼科手术相对比 在门诊手术室手术组中,未报告系统性的并发症。
Perrot et al, 200310 >34,000 例口腔和颌面部手术 所有类型麻醉的并发症发生率为 0.4%–1.5%。
Byrd et al, 200311 来自一个整形外科门诊手术室的 5316 个病例 并发症发生率为 0.7%(多数为血肿)
Fleisher et al., 200412 评估了 1994 – 1999 年间的 Medicare 保险患者(年龄 >65 岁),超过五十万例门诊手术。 门诊手术室、ASC 和医院(中心手术室)内的 1 周死亡率分别为 0.035%、0.025% 和 0.05% 的门诊手术。
Bhananker et al., 200613 总结了自 1990 年以来 ASA 已终结索赔数据库中的已终结医疗事故索赔 > 40% 的 MAC 索赔涉及到了死亡或永久性的脑损伤。呼吸抑制占到索赔数的 21%,其中的一半通过更好地监控可以预防。
Coldiron et al, 200814 在 2000 – 2007 年间,自发向佛罗里达委员会报告的数据。 在该时间范围内,有 174 起不良事件;31 起死亡。
Keys et al., 200815 在 AAAASF 机构实施的 1,141,418 例门诊手术 发现有 23 例死亡。PE 是其中 13 例死亡的原因。门诊腹部去脂手术最常因为 PE 而导致死亡。

缩略词:ASC – 日间手术中心;ASA – 美国麻醉医师协会 ;AAAASF – 美国门诊手术机构认证联合会;MAC – 监测下的麻醉管理;DVT – 深部静脉血栓;PE – 肺栓塞;

* 经同意改编自:Shapiro FE, Punwani N, Rosenberg NM, et al.诊室麻醉:安全性与转归Anesth Analg.2014;119:276-85.

2010 年以来的文献表明,门诊手术室手术中的患者安全和转归已有极大改善。Shapiro 等在 2014 年得出结论认为,这可能是机构和医护人员的恰当认证、认证加强、全国性协会指南的遵从、安全核查清单的整合以及州和联邦层面其他监督措施的实施导致的结果。5,16 表 2 着重显示 2010 – 2019 年间某些重要的 OBA 文献。

表 2.2010 年之后开展的、考察门诊手术室麻醉安全性的关键研究

关键论文,年 方法 结果
Twersky et al, 201317 1996-2011 年间 ASA 已终结的索赔数据总结 各组之间的转归并无差异,在 OBA 索赔中,死亡占 27%,永久失能性损伤占 17%。
Soltani et al, 201318 2000–2012 年间的 AAAASF 数据;仅总结了美容手术诊室 22,000/5.5 百万各病例;并发症发生率为 0.4%;94 例死亡;死亡率为 0.0017%。
Failey et al, 201319 来自一个 AAAASF 医疗机构的 2611 个病例 – 在 TIVA/清醒镇静情况下 没有死亡、心脏事件、转院;1 例 DVT
Shapiro et al, 20145 全面的文献综述 患者转归改善可能与发证、认证、安全核查清单、州和联邦法规以及国家级协会有关。
Gupta et al, 201720 比较在认证机构执行的 183,914 例美容手术的转归 OBSC、ASC 和医院(中心手术室)内的并发症发生率分别为 1.3%、1.9% 和 2.4%。多变量分析显示 OBSC 的手术风险低于 ASC 或医院。
Young et al, 20188 文献综述和 2018 更新 来自最新文献的并发症发生率与之前报告的结果相似或低于之前报告的结果。初级文献报告(回顾性的和前瞻性的)的数量在增加。
Seligson et al, 20191 更新的文献综述 – 2017 – 2019 门诊手术室麻醉和手术变得越来越安全,可能是因为患者选择加强所致。
De Lima et al, 201921 更新的文献综述 – 2016 – 2019 通过恰当的患者选择和充分的安全规程,OBA 是安全的。当前的监管法规主要关注如何通过实施患者安全规程和实践标准化来减少手术风险。这些策略包括急救的认知辅助工具、安全核查清单、机构认证标准。
Osman et al, 201922 门诊手术室美容手术的安全麻醉:承接自韩国整形和重建外科医师协会 2018 会议。 在 2016 年实施的 16.4 百万例美容手术中,72% 的手术在门诊手术室内实施。截止 2018 年,仅有 33 个州制定有关于 OBS 的指南、政策或意见声明,这使得收集转归数据变得困难。
Osman et al, 201923 OBA 的全面综述和 2019 更新 文献综述、有关患者安全、患者和手术选择、实践管理、认证、质量改进项目以及法律和法规的更新。

缩略词:ASA – 美国麻醉医师协会;OBA – 门诊手术室麻醉;ASC – AAAASF – 美国门诊手术机构认证联合会;TIVA – 全静脉麻醉;OBSC – 门诊手术中心;ASC – 日间手术中心;OBA – 门诊手术室诊室麻醉; OBS – 门诊手术;DVT – 深部静脉血栓。

* 经同意改编自:Shapiro FE, Punwani N, Rosenberg NM, et al.诊室麻醉:安全性与转归Anesth Analg.2014; 119:276-85.

2017 年,Gupta 等分析了一个大的数据库,其中包含了 2008 – 2013 年间的 183,914 多个病例,并得出结论认为,门诊手术中心 (OBSC)、日间手术中心(ASC) 和医院的并发症发生率分别为 1.3%、1.9% 和 2.4%。20 这证明,认证的门诊手术中心是日间手术中心 (ASC) 和医院的安全替代(至少对于美容手术是这样)。总体上,门诊手术室中的麻醉和手术变得越来越安全,最近的数据表明,这得益于恰当的患者和手术选择,以及严格遵守充分的安全规程。1,21 在门诊手术室中治疗的患者似乎是根据其低的并发症风险而选择。1 由于 OBA 越来越常用,因此建立了不同的系统性方法来促进安全操作的标准化。这些包括发布的指南和意见声明、急救方案、安全核查清单、药物管理和手术风险减少、新的法规和认证措施21

实践管理

2020 年 OBA 培训课程突出了基于系统的、与门诊手术室环境有关的实践变化。最后,麻醉医师应负责确保有充分的照护标准,并应当在考虑到管理、设施工程、设备和机构认证的情况下,全面检查其同意工作的门诊手术室实践。2010 年,Kurrek 和 Twersky 通过发布医护人员核查清单对此作出了回应,其中着重强调了在门诊手术室实践中、在提供麻醉服务之前应当审查的常见要素。24

由于 OBA 需求持续增加,因此还应当更加努力促进患者安全。自 1999 年以来,ASA 继续为恰当的患者和手术选择提供一般性建议,并坚持认为需要有医疗主管来负责确保有符合当前法规的政策,充分培训的和认证的医护人员以及符合当地和国家法律规定的医疗机构。25 这些指南在 2009 年进行了修改,并在 2014 年再次重申,已导致产生了其他的重要建议,如有关日间手术麻醉的指南(2018 年再次重申)、有关多学科协作的指南(ASA、美国口腔与颌面外科协会、美国放射医学会、美国牙科联合会、美国牙科医师麻醉医师协会、美国介入放射医学会)等,以制定有关适度手术镇静的 2018 实践指南。25,26

2010 年,门诊手术安全研究所 (ISOBS) 制定了患者安全核查清单 – 改编自世界卫生组织 (WHO) 手术安全核查清单 – 可专门针对门诊手术室手术实践进行定制。2017 年, ISOBS 门诊手术核查清单(图 1)被添加至美国医疗保健风险管理科学院 (ASHRM) 的诊室手术资源手册中,可在以下网站登录下载:https://www.ashrm.org/。这些类型的安全核查清单在文献中显示有望减少医疗事故,并改善患者安全与转归。27,28

图 1.门诊手术室手术安全研究所门诊手术室手术安全核查清单*<br /> 缩略词:AED – 自动体外除颤仪;DVT – 深部静脉血栓;EMS – 急救医疗服务;MH – 恶性高热;NPO – 禁食<br /> *经同意改编自:WHO 手术安全核查清单。由诊室手术安全研究所[ISOBS](马里兰州,波士顿)友情提供,<br /> 起草人:Alex Arriaga, MD, Richard Urman, MD, MBA 和 Fred Shapiro, DO。

图 1.门诊手术室手术安全研究所门诊手术室手术安全核查清单*

缩略词:AED – 自动体外除颤仪;DVT – 深部静脉血栓;EMS – 急救医疗服务;MH – 恶性高热;NPO – 禁食

*经同意改编自:WHO 手术安全核查清单。由诊室手术安全研究所[ISOBS](马里兰州,波士顿)友情提供,

起草人:Alex Arriaga, MD, Richard Urman, MD, MBA 和 Fred Shapiro, DO。

随着诊室手术的不断增长,医护人员应当很容易获得关键信息来帮助危机管理。事实证明,在紧急情况下使用专门针对门诊手术室手术定制的认知辅助工具具有效果。ISOBS 审查了诊室中特有的最常见紧急情况和 2017 年公布的 OBA 急救手册,以提供一个简洁和便于使用的资源工具和治疗流程。该急救手册是根据来自广泛认可的危机管理手册的准则而制定(高级心血管生命支持、美国恶性高热联合会,斯坦福,密西西比总医院),其可为 OBA 实践中 26 种最常见的紧急情况提供处理流程。21 截止 2018 年,该手册可在急救手册实施协作 (EMIC) 网站上获取 (https://www.emergencymanuals.org/)。

通过 2020 更新版 SAMBA 门诊手术室麻醉培训课程可以看出,另一项实践管理考量是提供循证的麻醉技术审查,以改善患者的转归和满意度,同时缓解门诊手术中的风险。2010 年以前的几项研究得出结论认为,手术可以在门诊手术室中安全地实施,尽管没有明确规定,但证据支持成功实行全麻、全静脉麻醉 (TIVA)、通过适度镇静进行的局部麻醉以及清醒镇静。10,11,19 截止 2020 年,有了新的患者照护理念和改进的患者照护方法。例如,快速康复外科 (ERAS) 技术,如多模式疗法和基于非阿片药物的围术期镇痛等,均可用于提高患者围术期体验 – 通过减少围术期疼痛、术后恶心和呕吐 (PONV)、阿片止痛药物的使用,以及住院手术和日间手术的住院时间。23 多模式疗法和基于非阿片药物的围术期镇痛是 ERAS 中的某些关键环节。这些包括适当的区域神经阻滞、口服和静脉非阿片药物联合应用,例如类固醇药物、普瑞巴林、NSAID 药物、对乙酰氨基酚、可乐宁、静脉用利多卡因,以及术中注射的长效布比卡因脂质体等。23 这不仅能达到改善疼痛控制的目的,同时又能减少阿片药物相关性副租用。

其他有用的工具包括开发的决策辅助工具,以便使患者参与有关其自己的麻醉和手术计划决策过程。这些培训工具能很容易应用于门诊手术室环境,也是 ERAS 的另一个重要方面。例如,ASA 在其网站上提供几种l 以患者为中心的决策辅助工具,其中包括适用于硬膜外麻醉和腰麻和周围神经阻滞的决策辅助工具,当前正在开发适用于麻醉照护监测的决策辅助工具。29

这些决策辅助工具是有价值的资源,可用于指导患者在知情同意的情况下作出决定,并作为医护团队的一个活跃成员参与整个决策过程。

认证

由国家认可的管理门诊手术室手术实践的三个主要认证组织包括日间手术医疗照护认证联合会 (Accreditation Association for Ambulatory Health Care, AAAHC)、联合委员会 (The Joint Commission, TJC) 以及美国日间手术机构认证联合会 (American Association for Accreditation of Ambulatory Surgery Facilities, AAAASF)。23 所有这三家机构均有相似的认证要求,但也有某些细微的差异。Kurrek 和 Twersky 在 2010 年发表了一篇文章,着重阐明了其中的某些关键性差异。24 在过去的 10 年内,认证机构已经认识到了 OBS 中的某些患者安全问题,并将更多的注意力放在门诊手术室手术上。目前有 33 个州要求实施医疗和手术操作的门诊手术室需获得认证,预计这一数字将来还会增加。住院医生有必要熟悉这三家机构,以及认证对门诊手术室实践意味着什么,因其可提供关于机构如何照护其患者的有用信息某些实例包括有关机构如何维持运转、人员及其资历、感染控制、设备的清洁与维护、急救准备、认证和权利、证明文件(即 HIPAA)以及质量改进和其他方面的重要问题。门诊手术室手术机构的认证可允许第三方来监控活动、提供外部基准、验证,以及承认国家推荐的照护标准。

法律规定

在过去 25 年,关于门诊手术室的法律规定已有很大变化,从几乎完全不监管到制定某些形式的强制性法律或法规(在 50 个州和哥伦比亚特区)。OBS 立法主要取决于各个州,这些州对 OBS 实践惯例进行广泛的调整。某些州可能不要求 OBS 实践进行注册或获得机构执照(对各州的医疗执照委员会负责),而其他的州则要求门诊手术室手术实践在卫生部门或医护人员发照委员会进行注册。更严格的州可能会按照与 ASC 或医院(中心手术室)相同的标准设立门诊手术室。截止 2016 年 8 月 1 日,仅有 24 个州和哥伦比亚特区至少有一部法律来监管机构实施 OBS。30 当时仍有 17 个州不要求进行不良事件报告,但几个引起高度关注、导致死亡或重伤的病例通过媒体报道把这类问题的监管推到了公众面前。23 2020 年,其中一家大的认证机构(联合委员会)主动监控州立法和监管活动,并在其网站上提供了快速参考工具,以审查特定州的要求 (https://www.jointcommission.org/accreditation-and-certification/state-recognition/)。31 OBS 立法的最终焦点是增加可追溯性,并使门诊麻醉和外科手术的安全实践标准化。

结论

对 SAMBA门诊手术室麻醉课程进行更新是必要的,因为在过去 25 年中,门诊手术室手术和麻醉已经历了指数级增长。其文献、实践管理、认证要求和 OBA 立法均有许多变化。随着手术数量、复杂性和病例多样性的增加,以及持续缺乏有关门诊手术实践的统一法规和法律,有必要使培训课程与最新的安全实践和标准保持一致。2020 更新版课程是目标驱动性的,而不是指定性的。OBA 实践是动态的、流动的且快速变化的,我们提供证据是为了维持标准,以支持截止到 2020 年的最佳实践。

 

Osman 博士是迈阿密大学 (University of Miami) 米勒医学院(佛罗里达州迈阿密)UHealthTower 诊所的麻醉学、围手术期医学和疼痛管理系的助理教授。

Shapiro 博士是哈佛医学院(马里兰州,波士顿)贝斯以色列女执事医疗中心、麻醉、重症监护和疼痛医学系的麻醉学副教授。


作者没有利益冲突。


参考文献

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