处方药监控计划能否协助围手术期临床医生减少阿片类药物诱发的通气功能障碍?

David M. Dickerson, MD

据估计,超过 190 万名美国人都有处方阿片类药物使用障碍。1 阿片类药物使用障碍的诊断依据是患者在避免使用阿片类药物方面的控制力减退、出现社交障碍、冒险使用阿片类药物、花费大量时间获取并使用阿片类药物、阿片类药物产生的效果递减或对阿片类药物耐受、在停止使用阿片类药物或减少使用量之后出现戒断症状。1 从2012 年到 2016 年,使用丁丙诺啡治疗阿片类药物使用障碍增加了 52%。2 阿片类药物滥用每年造成数以万计人死亡。2016 年,因过量使用阿片类药物死亡的人数已经超过因交通事故死亡的人数。1,3 在 2018 年2 月发行的 APSF Newsletter 中,我们已经讨论过与阿片类药物诱发的通气功能障碍(OIVI)有关的患者风险因素和临床实践风险因素。4 识别患者风险因素是一项具有挑战性的工作,但是,目前已存在一种有助于麻醉专业人员和其他围手术期临床医务人员识别以往及当前使用阿片类药物的患者的工具——处方药物监控计划(PDMP)。本文回顾了患者以往使用过阿片类药物诱发的通气功能障碍之间的关系(包括不同耐受性有关的概念)并讨论了围手术期临床医生如何利用处方药物监控计划(PDMP)更好地识别那些因自身对阿片类药物耐受而面临阿片类药物诱发的通气功能障碍(OIVI)风险的患者。

表 1:用药过量或由阿片类药物诱发的严重呼吸抑制风险指数 (RIOSORD) 中包含的因素*15
患者在过去 6 个月内是否因下列任何健康状况而接受过护理?

  • 药物使用障碍(滥用或依赖)(包括酒精、大麻、可卡因、致幻剂、阿片类药物和镇静剂/抗焦虑药)
  • 躁郁症或精神分裂症
  • 脑卒中或脑血管疾病
  • 伴有严重临床肾功能损伤的肾病
  • 心衰
  • 良性胰腺疾病
  • 慢性肺部疾病
  • 复发性头痛

患者是否在使用以下任何药物?

  • 芬太尼
  • 吗啡
  • 美沙酮
  • 氢吗啡酮
  • 任何缓释或长效阿片类处方药
  • 苯二氮卓类药物
  • 抗抑郁药

患者目前每天服用处方类阿片类药物的剂量是否大于或等于 100 mg 吗啡?

*每个因素均等于 RIOSORD 中不同的分数或风险贡献值。†已在处方药监控计划中报告。RIOSORD 已在退伍军人健康管理局(Veterans Health Administration, VHA)14 和非 VHA15 患者中得到验证。本表使用了来自非 VHA 验证研究中的风险因素。

阿片类药物处方和阿片类药物滥用的全国趋势

在过去的 20 年里,医生开出的阿片类药物处方数量急剧增加,手术患者中潜在阿片类药物耐受和阿片类药物依赖型患者也就越来越多。3,5 在过去 10 年里,我们收集了各种与阿片类药物处方的趋势有关的数据。2012 年,全国阿片类药物处方率达到顶峰,此后,阿片类药物处方数量和处方剂量略有下降。然而,相关数据显示,从 2006 年到 2016 年,处方规定的治疗持续时间略有增加。从 2006 年到 2016 年,用药持续时间超过 30 天的阿片类药物处方所占的百分比从 17.6% 提高至 27.3%。5 从 2013 年至今,用药持续时间大于等于 30 天的阿片类药物处方所占的百分比略有下降,但不足以抵消 2006 年至今的 9% 净增长量。5

术前使用阿片类药物的比率

对于不同的手术患者群体来说,术前阿片类药物使用率有所不同,并且高于大众水平。在加拿大,接受非住院手术的患者之中的 18.5% 在术前服用阿片类药物。6 美国的一项针对接受脊柱融合术的患者进行的研究表明,术前长期阿片类药物治疗的情况已经发生了显著变化,大多数患者(71.7%,1,787/2,491)都会在术前使用某些阿片类药物(患者之中的 58.5% 长期使用、24.5% 根据具体情况使用,5.3% 短期使用)。7 此类研究表明,在定义长期使用阿片类药物的过程中应考虑到与地理区域和手术有关的差异和研究方法差异。7,8术前阿片类药物的使用和患者疼痛使围手术期临床医生面临巨大挑战。术前使用阿片类药物预示着患者矫形外科手术和普通外科手术之后会承受无法控制的疼痛、更高的费用和较低的满意度。9-12 回顾性研究表明,患者长期使用或已经使用阿片类药物可能会导致患者在住院期间出现需要干预且可能造成严重伤害的呼吸抑制的可能性提高。13 用药过量或由阿片类药物诱发的严重呼吸抑制风险指数研究表明,相较于从未使用过阿片类药物的患者,阿片类药物耐受型患者面临着显著的阿片类药物诱发的通气功能障碍 OIVI 风险。14,15 例如,在总分为 146 分的 RIOSORD 量表上,一名每天服用短效吗啡(剂量超过相当于 100 mg吗啡)的患者的得分为 18 分,相当于该患者发生 OIVI 的可能性为 29.8%。如果该患者同时存在药物使用障碍(滥用或依赖),则该患者面临的风险上升至 83.4%。15 表 1 详细说明了可能导致 RIOSORD 的患者因素。在过去 10 年内,对阿片类药物滥用的治疗力度有所增加,与此同时,阿片类药物的处方率也有所提高。5 鉴于此类患者面临的 OIVI 风险,医疗机构应加强风险认识。

术前阿片类药物使用与阿片类药物诱发的通气功能障碍 OIVI 之间的相关性

据一项近期回顾调查估算,术后阿片类药物诱发的通气功能障碍 OIVI 发生率约为 0.5%。16 研究人员在一项回顾性研究中发现,阿片类药物依赖或滥用是导致 OIVI 的因素,优势比为3.1 (95% CI:2.7-3.6),并且,患者之前存在药物滥用和慢性疼痛强烈预示着患者可能发生阿片类药物使用过量。17,18 入院前药物滥用史、使用阿片类药物和苯二氮卓类药物是上述 RIOSORD 的主要预测因素。14,15 尽管此类回顾性研究令人瞩目,我们还需要通过前瞻性研究充分了解阿片类药物诱发的通气功能障碍 OIVI 风险因素的特点。

不同的耐受性:该患者群体发生阿片类药物诱发的通气功能障碍 OIVI 的潜在机制

事实上,对阿片类药物耐受与较高的阿片类药物诱发的通气功能障碍 OIVI 风险有关,这是一个反直觉的事实。然而,对阿片类镇痛耐受与对阿片类药物诱发的通气功能障碍 OIVI 耐受之间并无关联。19,20 在一定程度上,这种情况可能与一项研究成果有关——即使依赖阿片类药物的患者没有在短时间内使用阿片类药物,他们也有可能出现高碳酸血症通气反应受损。21 持续使用阿片类药物或剂量增加可能加重阿片类药物诱发的呼吸抑制和镇静,可能反映不同的耐受性。16 我们在已完结案索赔分析中发现,对于此类事件之中的 62% 来说,镇静是 OIVI 的先兆症状。4 动物研究表明,实验动物自初次使用阿片类药物时起的 1 小时内即表现出不同的耐受性,之前从未使用过阿片类药物的患者也可能出现这个问题。22 Lee 等人讨论了在使用综合阿片类药物诱发的通气功能障碍 OIVI 风险因素检查表的过程中可能面临的挑战。4 尽管如此,用标准化方法识别关键患者因素,如术前阿片类药物的使用可能有助于制定应对不同 OIVI 风险的镇痛策略。处方药物监控计划PDMP 就是方法之一,可以帮助临床医生识别之前使用过或目前正在使用阿片类药物或苯二氮平类药物的患者(另一个 RIOSORD 风险因素14)以及面临较高的围手术期阿片类药物诱发的通气功能障碍 OIVI 风险的患者。处方药监控计划 (PDMP)处方药物监控计划 PDMP 是由各州负责管理的监控计划,此类计划详细说明了由药房出售且需要在患者取药后立即实施监控的管制药物。目前,50 个州已经制定 PDMP(也被称为处方监控计划——PMP),此类计划为识别术前使用阿片类药物和 苯二氮卓类药物的患者提供了一种识别机制。异常行为(例如,由多名医生频繁开出阿片类药物处方)表明处方滥用或过度使用,监管人员可通过 PDMP 记录识别此类模式。由美沙酮诊疗所发送的美沙酮是一个盲区,因为此类美沙酮通常不在 PDMP 的监控范围之内,但是,有些州已经提议州法律规定将此类美沙酮纳入监控范围之内。此外,相关人员还建议将急诊医疗服务中纳洛酮的使用情况纳入由各州负责管理的 PDMP 之中。尽管PDMP由各州负责管理,但是,各州 PDMP 之间也可以共享信息。全国药学委员会 (NABP) 的 PMP InterConnect® 计划允许已加入本计划的 45 个州查看其他NABP成员的处方数据。23 该互连InterConnect® 系统使监管机构和临床医生能够识别那些在不同州(各有 PDMP)的多家医疗机构寻求管制药物的患者。

PDMP 对阿片类药物处方的影响

处方药物监控计划 PDMP 可通过提高临床医生对高风险药物使用(包括滥用或转移)的意识来减少由于阿片类药物使用过量造成的死亡人数和阿片类药物处方数量。例如,在实施 PDMP 之后,佛罗里达州境内由于羟考酮导致的死亡人数减少了 25%,其他州也出现了类似趋势。24 各州均有自己的注册与强制使用以及免于使用条件。对于采用强制措施的各州来说,强制专业医护人员注册 PDMP 显著减少了阿片类药物处方率,但是,在强制注册的同时或单独强制临床医生在特定护理场景下使用PDMP却未能实现处方率进一步下降。25 此种现象表明,通过注册提高医疗机构对 PDMP 的意识有助于确保医生适当开具处方,并且表明,强制使用此类计划仅能在十分有限的范围内影响可衡量的处方数据变化。25 要想利用 PDMP 并实现其价值,医护人员需要意识到 PDMP 的存在和能力、意识到当前阿片类药物使用和滥用的全国趋势,以及意识到阿片类药物的使用和成瘾作为围手术期的结果因素临床相关性。

PDMP:一种有效的围手术期治疗工具?

当伊利诺伊州修订了管制药物法案,要求所有临床医生注册并使用 PDMP 时,许多麻醉专业人员与重症护理人员不了解自己与此项计划有何关联,因为二者很少为患者开出出院后使用的阿片类药物。但是,PDMP 对围手术期临床医生来说也十分有用,原因如下。首先,PDMP 可被用于评估患者在术前或入院前使用阿片类药物的情况和患者存在阿片类药物耐受、滥用或依赖的可能性。术前临床医生可以使用 PDMP 识别需要在术前戒断阿片类药物或在手术当天需要加强监控的患者,并为他们提供相关指导。此外,PDMP 还有助于医护人员收集那些在紧急或紧迫情况下(例如,外伤)无法获得的信息。其次,PDMP 有助于医生为可能出现严重、不受控、持续疼痛的阿片类药物耐受型患者制定镇痛方案。多家协会的术后疼痛管理指南建议对患者的疼痛情况或精神病史进行综合术前评估,但是,不同的医疗机构在实践过程中的做法却大不相同,26 并且,查看PDMP应作为评估患者病史的组成部分。如果 PDMP 识别出患者曾在多家医疗机构频繁开出处方或长期使用苯二氮卓类药物的情况,则此种情况表明,此类患者的疼痛管理可能十分复杂,11,15,18 并且,PDMP 会将适当的镇痛方案或需要进行早期急性疼痛服务咨询的决定告知临床医生。此外,由于害怕名誉受损、法律后果或其他顾虑,患者也不会坦然提供某些信息。尽管 PDMP 也无法提供全部信息,但是,PDMP 的确能够提供一些患者并未透露的信息。此外,与患者讨论医护人员通过 PDMP 找到的处方数据有助于医护人员发现可能存在的矛盾之处,如患者已经取药但未服用处方。这样的实例可以提供有价值的和相关的信息,例如当了解到患者以前曾使用过此类药物潜在的副作用、不耐受或无效,反映隐匿的药物基因组学问题或潜在的安全问题。最后,PDMP 也可能出现部分阿片受体激动剂/拮抗剂(例如,丁丙诺啡)。识别这些药物的使用有助于拓宽治疗计划和可能延迟手术时间,以便在更痛苦的手术之前停止这种治疗。重要的是,PDMP 中出现此类药物表明患者可能需要持续接受药物辅助成瘾治疗,此种合并症是导致患者在住院期间面临的呼吸衰竭风险提高的一个公认因素。14尽管 PDMP 提供的补充信息并不能作为标准治疗,但是,对于术前使用阿片类药物或耐受、滥用阿片类药物的患者来说,PDMP 能够提高护理质量。日后,将 PDMP 数据动态融入电子健康记录使临床医生能够使用,能够进一步降低 OIVI 风险、改善阿片类药物耐受型患者镇痛效果的临床决策支持工具。

结论

处方药监控计划可以为医护人员提供一个全新的补充数据来源,有助于他们收集用于制定围手术期治疗计划和进行风险分级所需的重要患者信息。在术前进行的多学科 PDMP 数据讨论可以为术前患者准备和教育、围手术期疼痛护理、术后和出院后监控以及患者跟踪提供指南。利用 PDMP 的价值在于医疗机构能够识别术前阿片类药物使用和滥用的普遍性和重要性,以及此类因素与围手术期治疗效果之间的具体关系。Dickerson 博士是芝加哥大学(University of Chicago)急性疼痛科主任和麻醉与重症护理系助理教授。


Dickerson 没有需要公开的财务信息。


参考文献

  1. Han B, Compton W, Blanco W, et al. Prescription opioid use, misuse, and use disorders in U.S. adults:2015 national survey on drug use and health.Ann Int Med 2017;167:293-301.
  2. IMS Institute for Healthcare Informatics.Use of opioid recovery medications: recent evidence on state level buprenorphine use and payment types.2016. https://www.iqvia.com/-/media/iqvia/pdfs/institute-reports/use-of-opioid-recovery-medications.pdf.Accessed 4/1/2018.
  3. Center for Behavioral Health Statistics and Quality.Behavioral health trends in the United States:Results from the 2014 National Survey on Drug Use and Health (HHS Publication No. SMA 15-4927, NSDUH Series H-50).2015. https://www.samhsa.gov/data/sites/default/files/NSDUH-FRR1-2014/NSDUH-FRR1-2014.pdf.Accessed 4/1/2018.
  4. Lee L, Posner K, Domino K. We should focus on “when” as well as “whom” to monitor for postoperative opioid-induced ventilator impairment.APSF Newsletter 2018:32:59–60.
  5. Centers for Disease Control and Prevention.Annual surveillance report of drug-related risks and outcomes—United States, 2017.Surveillance Special Report 1. 2017. https://www.cdc.gov/drugoverdose/pdf/pubs/2017cdc-drug-surveillance-report.pdf.Accessed 4/1/2017.
  6. Wilson JL, Poulin PA, Sikorski R, et al. Opioid use among same-day surgery patients: prevalence, management and outcomes.Pain Res Manag 2015;20:300–304.
  7. Deyo RA, Hallvik SE, Hildebran C, et al. Use of prescription opioids before and after an operation for chronic pain (Lumbar Fusion Surgery).Pain 2018.Publish Ahead of Print:MAR 2018 DOI:10.1097/j.pain.0000000000001202
  8. Jain N, Phillips FM, Weaver T, et al. Preoperative chronic opioid therapy: a risk factor for complications, readmission, continued opioid use and increased costs after one- and two-level posterior lumbar fusion.Spine (Phila Pa 1976).2018 Mar 20. doi:10.1097/BRS.0000000000002609. [Epub ahead of print].
  9. Zywiel MG, Stroh DA, Lee SY, et al. Chronic opioid use prior to total knee arthroplasty.J Bone Joint Surg Am 2011;93:1988–1993.
  10. Cron DC, Englesbe MJ, Bolton CJ, et al. Preoperative opioid use is independently associated with increased costs and worse outcomes after major abdominal surgery.Ann Surg 2017;265:695–701.
  11. Ip HY, Abrishami A, Peng PW, et al. Predictors of postoperative pain and analgesic consumption: a qualitative systematic review.Anesthesiology 2009;111:657–677.
  12. Schwenkglenks M, Gerbershagen HJ, Taylor RS, et al. Correlates of satisfaction with pain treatment in the acute postoperative period: results from the international PAIN OUT registry.Pain 2014;155:1401–1411.
  13. Lee LA, Caplan RA, Stephens LS, et al. Postoperative opioid-induced respiratory depression: a closed claims analysis.Anesthesiology 2015;122:659–665.
  14. Zedler B, Xie L, Wang L, et al. Development of a risk index for serious prescription opioid-induced respiratory depression or overdose in veterans’ health administration patients.Pain Medicine 2015;16:1566–1579.
  15. Zedler BK, Saunders WB, Joyce AR, et al. Validation of a screening risk index for serious prescription opioid-induced respiratory depression or overdose in a US Commercial Health Plan Claims Database.Pain Medicine 2018;19:68–78.
  16. Gupta K, Prasad A, Nagappa M, et al. Risk factors for opioid-induced respiratory depression and failure to rescue: a review.Curr Opin Anaesthesiol 2018;31:110–119.
  17. Menendez ME, Ring D, Bateman BT.Preoperative opioid misuse is associated with increased morbidity and mortality after elective orthopaedic surgery.Clin Orthop Relat Res 2015;473:2402–2412.
  18. Cauley CE, Anderson G, Haynes AB, et al. Predictors of in-hospital postoperative opioid overdose after major elective operations: a nationally representative cohort study.Ann Surg 2017;265:702–708.
  19. Hayhurst CJ, Durieux ME.Differential opioid tolerance and opioid-induced hyperalgesia: a clinical reality.Anesthesiology 2016;124:483–488.
  20. Athanasos P, Smith CS, White JM, et al. Methadone maintenance patients are cross-tolerant to the antinociceptive effects of very high plasma morphine concentrations.Pain 2006;120:267–275.
  21. Teichtahl H, Wang D, Cunnington D, et al. Ventilatory responses to hypoxia and hypercapnia in stable methadone maintenance treatment patients.Chest 2005;128:1339–1347.
  22. Ling GS, Paul D, Simantov R, et al. Differential development of acute tolerance to analgesia, respiratory depression, gastrointestinal transit and hormone release in a morphine infusion model. Life Sci 1989; 45:1627–36.
  23. NABP PMP InterConnect:The Only National Network of State-Based PMPs. https://nabp.pharmacy/initiatives/pmp-interconnect/.Accessed 4/4/2018.
  24. Delcher C, Wagenaar AC, Goldberger BA, et al. Abrupt decline in oxycodone-caused mortality after implementation of Florida’s Prescription Drug Monitoring Program.Drug Alcohol Depend 2015;150:63–68.
  25. Wen H, Schackman BR, Aden B, et al. States with prescription drug monitoring mandates saw a reduction in opioids prescribed to medicaid enrollees.Health Aff (Millwood).2017;36:733–741.
  26. Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al. Management of Postoperative Pain:A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council.The Journal of Pain 2016;17:131–157.