大麻吸食者围手术期麻醉给药考量

Dylan Irvine, BScH; Tricia Meyer, PharmD, MS; John Williams, MD; Jeffrey Huang, MD

引言

大麻截止 2018 年,估计有 9.5% 的美国成年人为大麻使用者。1 随着美国对娱乐性和医用大麻的使用,这一比例有可能会继续升高。目前, 37 个州医用大麻合法化, 18 个州娱乐性大麻合法化,尽管使用大麻在联邦层面是非法的。越来越多的成人使用大麻,重要的是,麻醉专业人士意识到,在给使用大麻的患者提供围手术期照护时,大麻的使用可能对心肺系统、消化系统和中枢神经系统造成影响。2

药理学考量

大麻属植物中含有 500 多种化合物,包括大麻类、萜类化合物和黄酮类化合物。3 主要的大麻素是 δ-9-四氢大麻酚 (THC) 和大麻二酚 (CBD)。THC 是产生精神作用的主要成分,具有镇静、镇痛和兴奋等特性。大麻是指来源于该植物的所有产物,毒品大麻是指该植物中含有大量 THC 的部分(干叶、花、茎和种子)。4

可通过 THC 的浓度来测量大麻含量。毒品大麻中的 THC 含量在不断增高,这可能是导致急诊室就诊量增加的原因。5 在美国毒品管制局没收的毒品大麻样品中,THC 含量已经从 1980 年的 3% 增加至 2012年 的 12%。5 导致 THC 含量增加的首要原因是出现了效力更强的大麻,即所谓的精育无籽大麻。精育无籽大麻是还没有授粉的雌性大麻植株,现在这种大麻在查获的制品中占绝大部分。3,5 此外,还有更多的毒品大麻提取物和树脂被生产出来,其中的 THC 含量是植株本身的 3-5 倍。3,5

大麻素的作用机制是结合在两种类型的 G-偶联大麻素受体(即 1 型 (CB1) 和 2 型 (CB2) 大麻素受体)上,并起着部分激动剂的作用。6,7 在大脑和神经系统组织中发现有最大浓度的 CB1 受体,在肝脏、脂肪组织和血管内皮中的浓度次之。6,7 CB2 受体主要见于免疫细胞,如巨噬细胞和肥大细胞等。6,7 CB1 的活化可抑制几种神经递质的释放,包括乙酰胆碱、L-谷氨酸、γ-氨基丁酸 (GABA)、去甲肾上腺素、多巴胺和血清素。6,7

使用者通常通过吸入(烟吸或烫吸)或摄入可食用产品的方式来吸食大麻。药代动力学可能因使用方法而有所不同。6,7 在烟吸过程中,THC 可从肺脏快速转移至血流中,并在数秒到数分钟内,快速产生精神刺激作用。吸入的 THC 的精神刺激作用在 15 – 30 分钟之间达到峰值,在 2–3 小时后开始逐渐消退。但是,作用的持续时间可能不超过四小时。这些刺激作用与 THC 的血药浓度相一致。6-8 在首次使用者中,吸入少量的 THC(大约 2 – 3mg)即可产生刺激作用。8 肺脏的生物利用度在 10% – 35% 的吸入剂量之间波动,这是由吸入的深度以及吸食和屏气的时间长度所决定的。7,8 烟吸是最常见的摄入途径,但是,烫吸的情况正在增多。8,9 尽管其可以减少燃烧副产物的暴露,但烫吸也可以产生相似的精神刺激作用。7-9 不过,在加有香精的大麻气化产物中,可能存在潜在有害的和致癌的气溶胶分子。10 经口摄入的大麻起效时间较晚,其范围在 60–120 分钟之间。胃酸的降解作用和肝脏的首过代谢效应使得大麻的生物利用率很低。7 没有体验的使用者可能在摄入 5 – 20 mg THC 时就会出现精神刺激作用。8 经口摄入的大麻大约在 120 分钟达到其作用峰值,最多可持续 4-6 小时。 THC 的消除半衰期难以测定,且较长,其时间范围在 25-36 小时之间。药物可从脂肪储存部位和肠肝循环中被缓慢释放出来。在定期使用大麻的人体内,消除半衰期会延长。7

THC 具有高亲脂性,分布于高灌注组织。该物质还有高度的蛋白结合性(结合率 95% – 99%),主要是与脂蛋白分子结合,其分布容积为 2.5 到 3.0 L/kg。7

与很多天然物质一样,有关药物与大麻相互作用的信息很有限,因为植物的复杂性、可用产物中 THC 含量的变异性以及由于研究一类管制 (Schedule I) 药物存在的难度而缺乏研究。有些信息是通过大麻素衍生药物的处方信息获得的。6

与许多麻醉药物一样,THC 主要是在肝脏中通过 P450 复合物进行代谢的,因此,有可能通过这些酶的抑制或诱导作用而产生药代动力学药物相互作用(表 1)。6,7,11 文献中报告的少数大麻和大麻二酚代谢性药物相互作用包括氯巴占、华法林和环己烯巴比妥药的药效增强,以及茶碱的药效降低。12-15 还有可能与其他具有相似生理学特性的药物产生叠加性药效学效应,如与中枢神经系统抑制药物(包括苯二氮卓、阿片类药物和挥发性药物)合用时产生的镇静作用。6,7

表 1:药物与 THC 的药代动力学相互作用及其后果6,7,11-156,7,11-15

提高氯巴占、华法林、环己烯巴比妥的药效。
降低茶碱的药效。
与其他具有相似生理学特性的药物具有叠加性药效学效应,例如与 CNS 抑制药物(包括苯二氮卓、阿片类药物和挥发性药物)合用时的镇静作用。

术前注意事项

对于使用大麻的患者,有某些重要的术前注意事项。首先,有必要全面采集病史,包括使用大麻的记录(表 2)。麻醉专业人士应当考虑到所有产品的组成、不良事件的历史、吸食的剂量、漏服剂量导致的影响以及最后一次用药后经过的时间。16 了解这些因素很重要,以评估发生心血管和呼吸问题的风险、出现戒断症状的可能性(表 3a)、使用 THC 对于胃排空延迟的影响以及与大麻中毒期间给予麻醉药物相关的风险。16

表 2:术前使用大麻对于麻醉给药和围手术期疼痛管理的围手术期注意事项1,2,16-24

术前注意事项
评估大麻中毒的体征。
获得产品组成的全面记录、不利影响的记录、吸食的剂量、漏服剂量造成的影响以及距离最后一次接触大麻后已过去的时间。
获得有关心绞痛和冠状动脉疾病风险增高的记录。
评估凝血功能异常(例如,PTT、INR 以及血小板功能检查)。
在患者刚吸食了大麻以后,考虑推迟择期手术。
术中注意事项
术前使用大麻可导致七氟烷耐受。
通过术中使用拟交感神经药和 β-受体阻断剂来进行照护。
气道功能亢进的风险增高。
术后注意事项
术后疼痛程度可能有所增加以及镇痛药需求量增加。
监测大麻戒断的体征。

表 3a:大麻戒断症状16

  • 愤怒
  • 食欲降低
  • 不舒服
  • 易怒
  • 抑郁感
  • 腹痛
  • 紧张/焦虑
  • 寒颤
  • 出汗
  • 失眠
  • 噩梦
  • 颤抖

表 3b:急性大麻中毒的症状。17

  • 焦虑加重
  • 妄想症
  • 精神病

术前使用大麻可导致患者和医疗人员遇到重大安全问题。1 手术前,有必要评估急性大麻中毒的体征和症状,因为急性中毒会给麻醉用药带来最大风险。17 有急性大麻中毒症状(表 3b)的患者更可能会在麻醉苏醒时出现暴力行为。17 对于有心绞痛病史的大麻使用者,有必要询问使用大麻期间的心绞痛未发作时的各项功能。18 对于冠状动脉疾病风险增高的患者,在使用大麻后一小时内发生心肌梗死的风险会增高,因此,对于这些患者,使用大麻后,择期手术应至少推迟一小时再进行。18 可能需要术前测验心脏功能,并与心脏病科室进行会诊。大麻素具有抑制 P450 酶活性的作用。6,11 因此,正在接受抗凝和抗血小板药物治疗的患者应当接受凝血功能评估。术前化验内容可能包括 PTT、INR 和血小板功能检查。

术中注意事项

大麻与麻醉当前的文献没有关于大麻使用者术中管理措施的临床指南。部分研究表明,定期使用大麻的患者可能需要较大的麻醉诱导和术中维持剂量。16 在为执行内镜检查而接受基础镇静的某些患者中,大麻使用可能与术中需要较大丙泊酚剂量才能取得充分镇静有关,但这些说法尚未得到相关研究的支持。19 近期一项回顾性研究,在接受开放性胫骨骨折复位和内固定手术的患者中,对术前使用大麻的影响进行了评估,该研究专门提供了某些证据表明,术前使用大麻对于术中麻醉剂量影响很小。20 在包含 118 例患者的队列研究中(其中有超过 25% 的患者在手术前报告使用了大麻),在手术前使用过大麻的患者和未使用过大麻的患者(如果患者自行报告在手术前一个月内使用过任何大麻制品,则将其归类为大麻使用者)之间,总的丙泊酚、右旋美托咪啶、甲苄咪酯、克他命、地氟烷、咪达唑仑和芬太尼给药剂量没有明显差异。20 在这两组之间观察到有明显差异的唯一药物是七氟烷,在大麻使用组中,术中给予的七氟烷平均总体积明显较高 (37.4 ml VS 25 ml,p=0.023)。20 该研究表明,术前使用大麻可导致对七氟烷的耐受性增高,尽管该研究有某些明显不足之处,包括其回顾性研究设计和样本量小。因此,需要在将来开展进一步的研究来验证这些结果。20

对于使用大麻的患者,在术中使用拟交感神经药物和 β-受体阻断剂时,麻醉专业人士应格外小心,因为可能会抑制 CYP-450。16 而且,还必须在术中仔细监测患者是否出现血液动力学不稳定体征和心肌梗死或休克体征。如果患者没有安全气道,则麻醉专业人士应在术中准备管理气道高反应性,因为术前使用大麻有可能导致气道刺激作用。16

术后注意事项

手术后,对于大麻吸食者来说,主要有两方面的注意事项:管理术后疼痛以及管理戒断症状所面临的挑战。16 已有几项研究证实,与非使用者相比,大麻使用者更可能报告重度疼痛、睡眠质量较差,并在术后早期阶段需要更多的镇痛药物。21,22 因此,对于这些患者,应当考虑采取多模式镇痛和适当的阿片给药剂量。16 还有必要监测大麻使用者术后是否出现戒断体征和症状(表 3a)。23 戒断症状可能会在最后一次使用大麻后 1-2 天内出现,并持续 1-2 周;因此,医疗人员应当监测术后患者是否出现大麻戒断体征,直至恢复使用大麻为止。16 已在大麻使用者中记录到了术后寒颤、低体温和血小板凝集增加。24 认为术后低体温和寒颤是 CB1 受体活化作用介导的,因此,怀疑其并不是由于戒断症状所致。25 血小板凝集作用增加可能是由于存在于血小板细胞膜上的 CB1 和 CB2 受体被高剂量的 THC 激活所致。24

结论

大麻在医学和娱乐方面的使用越来越多,这使得麻醉专业人士需要将这些因素纳入围手术期注意事项(表 2)。更好了解围手术期使用大麻的潜在影响,能帮助医护人员减少围手术期风险和更好地管理麻醉患者的术后疼痛。

 

Dylan Irvine 是诺瓦东南大学外科学院(戴维,佛罗里达州)的二年级医学生。

Tricia A. Meyer 是德克萨斯 A&M 医药大学(德克萨斯州坦普尔)的麻醉学客座教授。

John Williams(医学博士)是 BSW 纪念医院(天普,田纳西)的 CA1、PGY-2、麻醉住院医生。

Jeffrey Huang(医学博士)是莫菲特癌症中心麻醉学、健康结局和行为学研究组的高级成员,同时也是南佛罗里达大学(佛罗里达州)的肿瘤学教授。


Tricia Meyer 是 Acacia 公司的代言人。其他作者均没有利益冲突。


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