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给编辑的一封信，关于多个品牌的快速输液器在断电但未加热的情况下，如何以相同的快速速率持续输。我们建议引入安全机制来防止意外输注危险体积的未加热液体。
尊敬的快速答复栏目：
图 1：设备插电，“加热中”。（注：图片是在发生实际临床事件以后获得的。）
ThermaCor® 1200 快速输注装置 (Smisson-Cartledge Biomedical, Macon, GA) 是一种加热型快速输液器，其利用了干燥的、控制传导温度的加热（当插入交流电源时）。¹当断电时，该设备仅发出一声警报，输注系统上显示“加热中”的显示器开始闪烁显示“加热停止”信号（图 1 和 2 ）。当液体以 1000mL/min 的速率流动时，加热器开启时的正常液体出口温度为 37°C。但是，当从交流电源上拔掉输液器的插头时，加热器也会关闭。¹ 尽管加热器关闭，但设备将使用锂离子电池，继续以相同的快速速率进行输注。¹同样，在断电时，Belmont® 快速输液器 FMS2000 (Belmont Instrument Corporation, Billerica, MA) 也将会在没有加热的情况下，继续以不超过 50mL/min 的速率进行输注。²
我们在需要快速输注液体和血液制品的创伤手术过程中经历了一次意外，这期间 ThermaCor® 1200 被意外断电。在该高精准度手术的中间，显示输液器断电的警报声太小，以致于麻醉团队没有注意到。本次意外发生在 COVID 疫情的高峰期，并且患者在达到手术室 (OR) 时的 SARS-CoV-2 状态不明。在整个照护期间，我们遵守了减少病毒传播的 OR 政策，包括带上手术防护头套和面罩，这些装备可能会导致医务人员无法看到“加热停止”信号。
图 2：在快速输液器断电以后，显示器屏幕不再出现“加热中”，取而代之的是“电池供电：没有交流电”，并闪烁显示“加热停止”。（注：图片是在发生实际临床事件以后获得的。）
由于没有注意到“加热停止”警告，大量未加热的血液被输入患者体内。患者出现了窦性心动过缓，并逐渐发展成为心搏骤停。在查看 EKG 时，明显存在 Osborn 心电波。使用加热型快速输液器是为了防止已知的急性低温症风险，如凝血病和心律失常等。³ 万幸的是，该患者被成功复苏，并存活下来。考虑到该事件，我们确信应当设置保护性措施来防止快速输注未加热液体。尽管存在需要将快速输液器断电的临床场景，比如在患者紧急转运过程中，但应当有认可医务人员断电的相关要求。对于接受大量未加热液体的患者，在抢救时，几分钟或足够时间内不看快速输液器的屏幕，这种情况并不罕见。因此，不断闪烁显示的“加热停止”可能不是有用的通知信号。为防止将来出现类似的不良事件，我们建议使用更大声的、持续时间更长的警报声来提醒医务人员，输液器已经断电，同时显示一个认可屏幕，促使医务人员在继续工作之前对断电设备作出回应。终端用户的教育也将有助于预防类似结果。
Cynthia Wong 是纽约医学院（纽约州瓦尔哈拉市）Westchester 医学中心的麻醉科住院医师。
Saman Yaghoubian 是纽约医学院（纽约州瓦尔哈拉市）Westchester 医学中心的麻醉学助理教授。
作者没有利益冲突。
参考文献
- Product Specifications—TheramaCor 1200. Smisson-Cartledge Biomedical. [Updated 2021]. https://www.thermacor1200.com/product-specifications.cms. Accessed February, 2021.
- Operator’s Manual—Rapid Infuser Belmont Operator Manual. http://policyandorders.cw.bc.ca/resource-gallery/Documents/Transfusion%20Medicine/Rapid_Infuser_Belmont_Operator_Manual_702-00001_Rev_AE%5B5204%5D.pdf. Accessed February 12, 2021.
- Sprung J, Cheng EY, Gamulin S, et al. The effect of acute hypothermia and serum potassium concentration on potassium cardiotoxicity in anesthetized rats. Acta Anaesthesiol Scand. 1992; 36: 825–830.
答复：
尽管 Smisson-Cartledge Biomedical (SCB) 了解来信中提出的潜在问题，但请注意，ThermaCor® 1200 快速加热输液器的设计是以患者安全至上，我们非常愿意听到没有相关的患者伤害。虽然输注不加热的液体并不可取，但是，如果没有输注液体，结果可能会更糟。在给出的场景中，我们需要考虑四点：1) 该设备意外断电，2) 在意外断电以后，加热停止，3) 在产品意外断电后，有关加热和交流电源的用户通知和警告被恰当激活，4) 操作员的培训和经验。
图 1：显示通过安全闩固定到位的三相接地插头，以防止电源线意外拔插。
就意外断电的设备而言，专门对 ThermaCor® 1200 快速输液器进行了设计，以防这类事件的发生 – 使用一个高负荷三 (3) 相接地插头，由一个安全闩固定在适当位置（图 1）该安全闩必须手工拧松才能从设备上拔掉电源线。设置该安全闩是为了防止电源线被意外拔掉（例如有人因为电源线而绊倒），它要求用户有意识地拿起并拧松安全闩才能使电源线与设备分离。在收到这封来信之前，SCB 从未收到过有关该设备插头被意外拔出的报告。对于本公司来说，不可能防止无意中拔下电源插头这种情况。
SCB 当然希望包括加热在内的所有功能都能在电池供电的情况下使用，我们将继续为此作出努力。不过，当前在电池技术方面的局限性无法保证任何快速输液器依靠电池来进行输注和加热。因此，与市面上所有快速输液器一样，ThermaCor® 1200 快速输液器优先保证以电池作为工作电源的相关功能。设计挑战是要在失去交流电源的情况下停止设备，还是要在没有加热的情况下继续输注挽救生命的血液或液体。在收到了用户群体（急救医生、外科医生、麻醉专业人员、护士等）的很多反馈意见以后，强烈建议继续进行输注，因为停止给重症患者输注血液或液体被认为是不可接受的，同时，在很多情况下可能会导致患者即刻受伤或死亡。因此，SCB 设计出了具有全套输注功能的 ThermaCor® 快速输液器，包括不连续的推注给药（即使是在备用电池运行、并通知用户交流电源不再可用以及加热停止时）。我们继续寻找使加热功能也可用的解决方案。还应当注意的是，即使是在 ThermaCor® 快速输液器转向依靠电池供电并失效加热功能时，流经设备的血液或液体也会继续“被动加温”一段时间。这就是说，热交换器将继续保留很多热量，并将其转移至与交换器接触的血液或液体，这样输注的冷液体不会出现突然变化。
这就引出了第三点。当交流电源中断时，设备应如何恰当通知用户？ThermaCor® 1200 能以多种方式来完成这一任务。首先，该设备有一个简单的声音警报，听到就能知道是设备插头被拔出或没有交流电。在早期设计中，考虑采用连续警报，但由于设备的电池供电时间不能持续两小时或更长时间，因此认为让设备持续发出警报不可接受，并会干扰医生工作。此外，医疗照护行业还对“警告疲劳”表示担忧，希望手术室内的“干扰”更少。
图 2：显示依靠电池供电的快速输液器显示器。请参见显示器最下面一行“电池供电：没有交流电”。同时，注意最上面的右角，其显示“加热停止”，并不断闪烁。
除开事故声音警报以外，在右上方的信息显示屏（图 2）上，正常情况下显示“加热中”的内容会在没有交流电时立即变为“加热停止”，并以每秒超过一次的频率不断闪烁，以引起使用者的注意。其次，在信息显示屏上，在仅显示警告信息的最下一行，均或以大写字母显示“电池供电：没有交流电”，以告知用户设备的供电状态已经改变。SCB 开发了这种“纯文本”格式，以尽可能使用户容易了解设备的电源状态和警告，而不是其他快速输液器使用的代码。此外，位于面板上面中间的加热按钮旁边的 LED 指示灯关闭，说明加热已经停止，同时，电源线图标（位于面板底部）中的 LED 指示灯也关闭，进一步说明没有交流电。与往常一样，流出液体的温度显示在显示器的左上方。一旦交流电恢复，就会听到一声警报，加热也自动恢复，所有显示将恢复正常。
最后，可能也是最重要的，所有使用 ThermaCor® 快速加热输液器的医疗机构都将接受有关设备使用的强化培训，并特别强调电池供电时设备的功能。当操作者正在以高流速输注液体时，非常有必要监控设备，以确保设备的程序和功能符合预期。在培训过程中，回顾并强调了我们在上面提到的所有要点，并应与新用户一起进行学习和强化。了解对患者健康和安全至关重要的所有技术的操作、功能和缺点都是非常重要的。
我们总是乐于听到来自不同用户的、有关其使用 ThermaCor® 快速加热输液器的体验。SCB 于 2006 年发布了 ThermaCor® 快速加热输液器产品，我们目前在现场有数百台用于数以万计临床病例的设备。迄今为止，用户体验非常好。根据这封来信，SCB 对 ThermaCor® 快速加热输液器的使用历史进行了全面总结，并确定，以往还没有任何投诉或报告称意外断电会使患者处于危险之中。但是，SCB 将致力于持续改进 ThermaCor® 快速加热输液器，并提供更好和更安全的技术来挽救生命。在这项持续进行的工作中，我们将重新思考 Cynthia M. Wong, BMBS 和 Saman Yaghoubian, DO 的建议，以便将其纳入未来的 ThermaCor® 快速加热型输液器。
此致，
Hugh Smisson III, MD
医学总监
Smisson-Cartledge Biomedical, LLC
Macon, Georgia
ThermaCor® Smisson-Cartledge Biomedical, LLC 公司的注册商标。
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