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APSF 最大的优势或许是它能够将多个医学学科及其附属协会、组织和医疗保健行业团结在一起，就患者安全问题进行协作。1998年，APSF 利用其在这一非正式网络中的作用，提醒医护人员注意术后明显增加的视力丧失 (POVL) 这一灾难性并发症病例，特别是与俯卧位脊柱手术相关的并发症。¹ 这些病例发生在大量使用器械的脊柱融合术手术量激增时，与较高的出血量和较长的手术时间有关。尽管 POVL 早在 1950 年代就已经在文献中得到承认，但大多数医疗照护专业人士认为它与视觉皮质梗死（皮质盲）或眼球受压有关，后者是一种导致视网膜中央动脉闭塞（CRAO，图 1）的损伤。在 1990 年代早期 – 中期，公布的俯卧位脊柱手术后 POVL 病例越来越多，这些病例均伴有相关的视神经损伤，即所谓的缺血性视神经病变（ION，图 1）；然而，对这一并发症的普遍认识仍然很低。在那时，麻醉界只有很少的人意识到，在没有皮质梗塞或眼球压迫的情况下，这些病例也可能发生失明。²这种认识的缺乏无疑与脊柱融合术相关性 ION 发生率的机构变异有关。尽管较小规模的多中心研究显示发生率高达 0.1%，³但全国的数据则发现，在 1996 – 2005 年间，该并发症的发生率要低得多（0.017%）。⁴

Ann Lofsky 是一名麻醉医生以及 APSF 执行委员会的前顾问，Mark Gorney 是 1998 年在《APSF 新闻通讯》上发表有关 POVL 文章的共同作者。¹ 他们隶属于医生公司 (Doctors Company) 专业责任保险公司，作为专业责任索赔的审查员，他们有机会发现涉及到麻醉照护的围手术期并发症的趋势，而此前任何国家数据库中都还没有这些并发症数据可用于分析。他们公布了 2 个与俯卧位脊柱手术有关的 ION 导致的 POVL 病例简要描述（其中包含 12 宗相似的索赔）。他们认为，特殊体位引起的低血压、贫血、俯卧位持续时间长和静脉压升高都是造成这一问题的最可能因素。他们注意到一个病例是因为头部固定在 Mayfield 固定夹中而导致发生的，这一发现消除了眼球受压作为该特殊病例的一个潜在原因。

美国麻醉学协会 (ASA)， 通过 ASA 已终结索赔项目，以及 ASA 专业责任委员会，同时通过创建 ASA POVL 登记数据库来解决这一问题。该登记数据库是针对自愿提交的、有匿名数据的病例而设计的，以便尽快收集关于这些有警示意义的 POVL 病例的最详细数据。后续在《APSF 新闻通讯》和《ASA 新闻通讯》上发表的文章重点介绍了来自 ASA POVL 登记数据库的初步结果。这些文章不仅传播了有关该并发症的最新信息，而且还鼓励医护人员志愿向 ASA POVL 登记数据库提交任何病例。ASA POVL 登记数据库的成功部分与《APSF 新闻通讯》和《ASA 新闻通讯》在麻醉学社区内的影响有关。

至 2006 年，ASA POVL 登记数据库已收集到了 93 个与俯卧位手术有关的 POVL 病例、83 个被诊断为 ION 的病例，以及 10 个被诊断为 CRAO 的病例。⁵ 被诊断为 CRAO 和 ION 的患者的围术期特点明显不同。在 CRAO 病例中，所有病例均为单侧眼睛视力丧失，70% 病例有眼球周围创伤，没有任何病例被固定在 Mayfield 固定夹中。相反，55% 的 ION 病例有双侧眼睛视力丧失，将近五分之一的病例被固定在 Mayfield 固定夹中，仅有 1/83 个病例有眼球周围创伤。在 ION 病例中，估计的失血量、后续的输血量以及手术持续时间均显著高于 CRAO 病例。这些结果与该时期的一个理论相一致，即 ION 与全身性原因有关，且没有靠头引起的直接压迫。而且，三分之二的 ION 患者相对健康，其 ASA 体格状态为1-2，患者年龄最小为 16 岁。很明显，任何人都容易受到这个灾难性并发症伤害。在 ION 病例中，低血压和贫血并不一致，尽管不能排除这些因素就是促进因素。

ASA 的标准和实践参数委员会快速利用该信息来制定首版与该并发症相关的实践建议，随后在 2012 年和 2019 年进行了更新。^6-8 制定实践建议的该专门小组包含有神经-眼科医师、麻醉医师、神经外科医师以及脊柱整形外科医师等各方面的专家。值得注意的是，最初的建议之一是考虑让患者知晓这种并发症。这在脊柱外科医生和麻醉专业人员之间成为了一个非常有争议的问题，因为外科医生担心这会不必要地让病人害怕这种许多外科医师在职业生涯中从未遇到过的并发症。随着对这种伤害认识的增加，ASA、APSF 和脊柱外科相关的专业神经外科和骨科学会之间合作解决了实践建议中的知情问题。APSF 随后在 2012 年专门举办了有关 POVL 议题的多学科会议，主要焦点就是接受脊柱外科手术的围术期患者对 POVL 风险的知情同意。2013 年发表了本会的共识声明。APSF 在 2014 年拍摄了两部教学录像，阐述了术前同意这个并发症背后的基本原理，并模拟了外科医生和麻醉专业人员如何获取患者对 POVL 的知情同意。^9,10

对确定 ION 病因和预防感兴趣的这个合作性的，但非正式的医疗照护组织的另一部分是神经外科麻醉和危重护理协会（SNACC，现在称为麻醉学和重症监护神经科学协会）。来自全国的 SNACC 成员对该并发症非常有兴趣，并形成了 POVL 研究组。该研究组使用 ASA 已终结索赔项目、利用来自 ASA POVL 登记数据库的 POVL 病例以及来自各 SNACC 成员所在学术机构的对照，执行了病例对照研究。2012 年公布了本研究的结果，并发现了与俯卧位手术后 ION 有关的六种风险因素。这些风险因素包括男性性别、肥胖、Wilson 固定架的使用、较长的麻醉持续时间（手术持续时间的一个替代值）、较大的失血量估值以及较低的胶体（非输血中使用的液体）百分率（表 1）。¹¹ 这项研究仍然是我们在这方面拥有的最好数据，因为有大量病例在同一手术过程中有一种眼科诊断，而且国家数据库中没有详细的围手术期数据。但是，由于其病例对照方法和向 ASA POVL 登记数据库提交病例是自愿性的，因此它有重大的局限性。将本研究的结果用于指导针对该并发症的 ASA 建议更新，并于 2019 年公布了最近一次更新和建议 (https://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=2718348)。⁸

表 1：脊柱融合手术相关性缺血性视神经病变的风险因素⁹

1. 男性性别

2. 肥胖

3. Wilson 手术固定架

4. 较长的麻醉持续时间

5. 较大的失血量估值

6. 较低的胶体百分比（以非输血形式给予的液体）

人们对这一并发症感兴趣的是，已经公布了大量关于 POVL 议题的病例报告、回顾性多中心病例系列、病例对照研究、来自国家数据库的研究和文献综述。这些文章为 ASA 实践建议提供了关于这一并发症的额外有用信息，并对确定 POVL 的病因、预防和治疗保持了高度的兴趣。关于脊柱融合术相关性 ION 病因学的主要理论是，俯卧位静脉压长时间升高是主要的致病因素。^11,12肥胖和俯卧位时压迫腹部以及使用 Wilson 框架使头部处于更依赖的体位都会加重俯卧位时头部静脉充血，并被确定为该并发症的风险因素。¹¹ 进一步支持这一未被证实的理论的是在其他导致头部静脉压力升高的手术中，如双侧根治性颈淋巴清扫术和头部向下倾斜的机器人手术等，ION 的风险会增加。

在众多渠道的巨大努力之后，全国数据表明我们有了一个成功的案例。来自全国门诊数据库的数据表明，从 1998 年到 2012 年，与脊柱融合手术有关的 ION 病例减少了 2.7 倍。¹³尚不清楚这种改善是否与 ASA 、ASA 已终结索赔项目、SNACC、APSF、北美神经-眼科协会、美国神经外科医师联合会、北美脊柱协会以及大量其他医疗照护专业人士的巨大努力有关。Michael Todd（医学博士）在他的社评中认为，在此期间可能发生了一些变化，可以解释这种成功，包括减少了故意低血压的使用，脊柱外科医生减少了 Wilson 框架的使用，以及手术时间可能稍微缩短。¹⁴此外，手术医生还越来越多地采用了与较低出血量估值有关的微创手术方法。¹⁵

进一步研究这种并发症的病因是至关重要的；但是这一并发症的发生率低、在人体中进行任何干预研究的伦理限制以及缺乏合适的动物模型都阻碍了研究的进展。如果围手术期手术事件和麻醉处理相似，是否每个人都容易受到这种并发症伤害？还是有某些独特的解剖、生理和遗传因素导致了这种伤害?如果采用病例对照研究或许多其他研究设计，这些因素将不会被发现。深入研究潜在的 ION 治疗选项和其他 POVL 病因同样重要，因 POVL 可发生在其他多种类型的手术以后，包括心脏手术、血管手术、头颈部肿瘤切除手术、整形外科手术、普通手术和机器人手术（前列腺切除术和子宫切除术），以及在有重大胃肠道出血和其他危重疾病的患者中。对于围术期 ION，尚未找到有益的治疗方法，尽管许多神经- 眼科顾问专家建议使血压保持正常、避免严重贫血以及头部朝上体位（如有严重面部水肿）。我们应该庆祝这个部分成功的案例，但显然还有很多工作要做。

最后，我要感谢参与并推动这些研究和教育努力的小“圈子”。对这些工作作出贡献的人员名单轻易就会超过本文的长度，鉴于篇幅有限，因此只能列出一小部分人员名单，包括 Steven Roth, MD、Michael M. Todd, MD、Karen B. Domino, MD、MPH, Karen L. Posner, MD、Nancy J. Newman, MD、Nayak L. Polissar, PhD、Frederick W. Cheney, MD、Robert K. Stoelting, MD、 Mark A. Warner, MD、Ann Lofsky, MD、Richard T. Connis, MD、Robert A. Caplan MD，以及来自 POVL 研究组的 SNACC 成员。

 

Lorri A. Lee（医学博士）是华盛顿州里奇兰市的一名执业麻醉医师、ASA POVL 登记数据库的前负责人、ASA 围术期视力丧失任务小组的成员。

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作者没有利益冲突。

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参考文献

1. Lofsky AS, Gorney M. Induced hypotension tied to possible vision impairments. APSF Newsletter. 1998;13:16–17. https://dev2.apsf.org/article/induced-hypotension-tied-to-possible-vision-impairments/ Accessed August 12, 2020.
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7. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Visual Loss. Practice advisory for perioperative visual loss associated with spine surgery: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Visual Loss. Anesthesiology. 2012;116:274–285.
8. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Visual Loss. Practice advisory for perioperative visual loss associated with spine surgery 2019: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Visual Loss, the North American Neuro-Ophthalmology Society, and the Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care. Anesthesiology. 2019;130:12–30.
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10. APSF Simulated informed consent scenarios for patients at risk for perioperative visual loss (POVL) video. https://dev2.apsf.org/videos/simulated-informed-consent-scenarios-for-patients-at-risk-for-perioperative-visual-loss-povl-video/. Published 2014. Accessed July 22, 2020.
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