介绍

颈前血肿 (ANH)可迅速发展为气道阻塞， 可见于颈部手术干预后的任何时候。通常，多数患者在其初始手术后 24 小时内会表现出症状。¹ANH 患者需要转变干预措施，以缓解危及生命的紧急情况。我们通过一个特殊的ANH病例来说明这个重要的手术并发症及其相关挑战

病例研究

一名 49 岁男性患者接受甲状腺全切术，以诊断甲状腺癌。他的既往病史包括一过性的脑缺血发作、高血压、慢性阻塞性肺病/哮喘。他目前抽烟严重，术前用药包括阿司匹林 (81 mg) 和沙丁胺醇雾化吸器，需要时服用。他的实验室检验指标均在正常范围内。手术顺利完成，经过五小时的观察，患者从麻醉恢复室转至外科病房。次日，患者主诉其颈部肿胀，并伴有疼痛、吞咽困难和吞咽痛。该患者否认有声音变化和呼吸困难。

根据初步检查，他似乎没有急性窘迫，未表现出流口水或喘鸣等表现，患者反应机敏且定向力正常。患者氧饱和度 98%（在室内空气环境中）、血压 167/97、心率 70、呼吸速率 18、体温 37.2°C、体重 123 kg、体质量指数 36。在去除敷料以后，在颈前部触摸到了一个直径约为 8 cm 的波动性肿胀空腔。体格检查发现张口受限（与术前检查相比，因为疼痛）、舌头肿大以及 Mallampati 4 类气道。

根据这些发现，将困难气道设备推车移至床旁。打电话给麻醉科要求进行紧急会诊，并将患者推至放射科接受颈部计算机断层血管造影检查，以评估可能的出血来源。影像检查发现有明显的颈前肿胀，气管居中，气道通畅，造影剂正在不断渗出至环状软骨右侧（图 1）。

决定立即将患者转往手术室 (OR) ，以确保气道安全。使用 4% 利多卡因（通过雾化器给予的，持续五分钟），对气道进行局部麻醉。给药后不久，患者变得焦虑、烦乱，且配合度下降。几次尝试进行口腔纤维镜插管，但由于易碎的水肿粘膜和出血干扰了观察，均告失败。

在电话咨询了外伤手术医生以后，麻醉医生将缝线沿伤口剪开，并采用丙泊酚，进行了全身麻醉诱导。插入了一个 I- 凝胶喉罩气道，以提供即刻通气。按手术医生的指导，使用钝器解剖法，打开颈阔肌缝合部位，暴露气管。血肿和凝血块被部分挤出。将一根气管导气管 (ETT) 6.0 通过 LMA 推进至气管中，并通过直接触诊气管以及出现潮气末 CO₂ 来确认导管放置正确。整个过程中，患者的血液动力学仍保持稳定。插管后，外伤手术医生到达，并清除剩余血肿。由于存在气道水肿问题，所以患者在术后仍保留插管，并在次日成功拔管。

讨论

麻醉专业人员可在许多不同的临床环境中遇到 ANH 患者，包括麻醉照护病房、手术室、重症监护室、急诊部或医院病房等。由于现有文献中这些病例可能被漏报，ANH 的真实发生率难以估测。²从医疗事故保险承保人处获得已受理的索赔数据具有参考价值，但仅占所有临床重大病例中的一小部分。促成 ANH 的因素与手术、患者的特点或基础疾病相关（表 1）。

表 1：特定手术的风险因素。

特定手术的风险因素

前路椎间盘切除术10 暴露 >3 个椎体 过度收缩 失血量 >300 ml 上颈椎水平暴露 手术时间 >5 小时

甲状腺切除术/ 甲状旁腺切除术11-15* 复苏过程中的干呕和呕吐，术后的高血压、便秘 双侧/全部（对比单侧/部分）*

颈动脉内膜切除手术16 肝素的不完全逆转 术中低血压 全身麻醉 术前抗血小板药物 不充分止血 放置颈动脉分流器

颈部淋巴结清扫术（根治性或局部性） 组织过度收缩17

中线放置18,19 多次尝试 使用解剖学位置标记（对比超声引导）

神经阻滞20

与患者有关的风险因素2

凝血障碍 男性性别 黑色人种 ≥4 种并发病（例如肾功能不全、糖尿病、冠状动脉疾病、高血压等）

*有关双侧/全部甲状腺切除对比单侧/部分甲状腺切除的发生率数据仍不一致；不过，放疗的存在和切除的范围，以及剥离的程度均有涉及。

病理生理学

在考虑潜在的出血来源时，应当注意静脉出血在分布方面往往更为复杂，并难以定位原始出血部位。相反，动脉出血则更明显，并可采用不同的干预措施，包括栓塞等。最近的一系列病例系列和综述指出，甲状腺上动脉出血持续至术后 16 天仍可出现。^3,4

与一般的看法相反，导致气道狭窄的 ANH 的病理生理学以及确保气道安全的难度仅部分与血肿压迫导致气管偏离、咽部气道阻塞或后位气管压迫（缺乏骨骼支持的地方）相关。

气道狭窄的主要原因是血肿诱发的静脉和淋巴回流干扰。⁵ 这些低压血管很容易因为血肿扩张而受压，而动脉血管则继续将血液泵入喉部软组织、舌部和咽部后侧。在一个迅速恶化的反馈回路中，随着背压增加，血浆从这些血管中渗漏出来，并扩散入周围组织，进一步加剧了静脉和淋巴管的压迫。有必要注意的是，水肿的程度并不一定与外周肿胀的程度相关，可能不会在凝血块消散时立即缓解，这使得诊断和治疗更具挑战性。⁵

最后，沿着颈部结构发生间隙出血蓄积，继而发生水肿。⁵ 因此，在评估 ANH 患者时，有必要注意，可能会突发严重气道狭窄。因此，有必要随时准备处理困难气道、去除缝线，并准备好气管切开术所需设备。尽管本例中患者被送至CT 扫描进行评估，但鉴于扫描过程中没有严密监测患者以及转运和成像时间可能导致的延迟，因此，不建议采用这种做法。使用床旁超声可能是较好的替代方法，因麻醉专业人员更容易获取和熟悉这种方法来评估颈部的内部结构，从而了解血肿的大小和位置、组织水肿的程度以及气道的通畅性。¹⁷

及时识别和干预进展中的 ANH 有可能挽救生命。因此，所有照护这类患者的医务人员均应当明确了解导致气道阻塞的 ANH 的体征和症状（表 2），并接受快速干预培训。可能导致诊断延迟的几种因素包括不透射线的衣着、环形领口、不频繁的检查以及总体缺乏警惕性和/或知晓度。

表 2：颈前血肿 – 体征和症状

早期	晚期
颈部疼痛加重	吞咽困难或疼痛/流口水
颈部不对称	面部水肿
颈围变化	舌肿大
引流量变化	气管偏斜
颈部强直	颈部凸起
高血压	气短/呼吸暂停
颈部颜色变化	喘鸣
	烦乱
	心动过速
	声音改变

管理

为了帮助ANH 患者迅速接受临床治疗，我们开发了一种算法，该算法可为 ANH 患者提供照护路径（图 2）。本算法尚未发布或经临床验证。

一旦怀疑发生了 ANH，应当立即通知手术团队，并进行评估。在采取更具侵入性的干预措施之前，应采取如抬高头部、给予 100% 氧气或氦氧、静脉给予类固醇药物和/或吸入外消旋肾上腺素等支持性措施。⁵

可使用 6 毫米（成人）或 1.99 毫米（儿童）的柔性纤维鼻咽视喉镜来识别喉部移位、喉头水肿程度、位置和肿块的大小。

不过，当对这些患者进行任何手术时都必须谨慎，与会厌炎患者类似，ANH 患者很容易出现完全性气道塌陷。¹⁸ 对于气道异常狭窄及高气流阻力（通过狭窄开口进行呼吸）患者，呼吸做功可能会显著增加，从而导致通气不足和二氧化碳浓度升高。因此，任何加重疼痛和/或焦虑并进而升高血压、心率或耗氧量的措施均可能导致呼吸骤停。

正如本案例研究中患者所表现出的那样，新发的焦虑和烦乱也可能是高二氧化碳血症和或低氧症的症状，这或将成为气道狭窄发生的前兆。若外科医师未能立即到场，麻醉专业人员可以打电话，在外科医生的指导下清除血肿，并在等待外科医生到来时确保气道安全。如果没有外科医生，则剪开缝合线和清除血肿可能是预防和/或缓解完全性气道阻塞的唯一方法。

此外，在气道完全塌陷的情况下，由于解剖学结构变形，经皮（针）环状甲状腺切开术可能不足以重建有效通气道。在这种情况下，环状甲状腺切开术可能是气道重建的唯一有效手段，因为颈部完全肿胀，手术基准点变形。^1,4,8

我们意识到，麻醉专业人员可能并不习惯于执行这些侵入性手术操作，因此，我们建议前瞻性地开展模拟培训和其他实践教育。根据我们的经验，在诸如此类紧急情况下（如本案例），遗漏偏差可能导致延误治疗。⁹以下两条建议可能会增强个人自信度，克服遗漏偏差，有助于麻醉专业人员执行这些抢救干预措施：

1. 给内部医生打电话寻求帮助，最好是有一定气道专业知识的人。
2. 在执行这类任务时，要有外科医生可随时接电话，以便进行指导和支持。

根据患者的临床表现，必须就是否需要立即进行侵入性干预，或是否有时间观察和/或等待外科医生到来并进行评估作出决定。

应当询问以下问题：

1. 是否应当剪开缝线或执行更具侵入性的血肿清除方案？
2. 是否应当放置更明确的气道，比如气管内插管等？如果是这样，这应当在患者清醒时还是麻醉时进行？

鉴于随时都可能发生完全性气道塌陷，必须建立外科气道。⁸ 需要仔细权衡手术计划，并与涉及到的每个人进行交流（表 3）。

表 3：

问题	选项
何物？	剪开缝线 消散血肿 插管 清醒纤维支气管镜气道评估
何时？	等待手术医生达到 毫不延迟地行动
何地？	手术室 ICU 急救科 病区床旁
如何？	清醒VS全麻？ 如麻醉： 静脉VS吸入诱导？

结论

ANH 的完全性气道阻塞可在毫无征兆的情况下迅速进展，呈非线性，且无法预测其进展。为提供安全的患者照护，颈部手术患者的照护团队需清楚了解 ANH 的病理生理学，这对于能否及时而适当地处理潜在致命临床并发症十分关键。麻醉专业人员应准备好在无法立即获得外科医生指导下进行干预，因此，应熟悉并接受培训，以进行通常不属于其常规技能范畴内的手术操作。

 

Madina Gerasimov（医学博士、科学硕士）是位于 Hofstra/Northwell 的 Donald 和 Barbara Zucker 医学院的助理教授；北岸大学医院（纽约州曼哈西特市）质量保证部门的现场主管。

Brent Lee（医学博士、公共卫生硕士、美国麻醉医师协会会员）是北美麻醉伙伴公司 (NAPA) 的临床卓越和性能改进部门主管。

Edward A. Bittner（医学博士这些博士）是哈佛医学院、马萨诸塞州总医院（马里兰州波斯顿市）的麻醉学副教授，同时也是 APSF Newsletter 的副主编。

---

作者没有利益冲突。

---

参考文献

1. Hung O, Murphy, M. Airway management of the patient with a neck hematoma. In: Hung’s Difficult and Failed Airway Management.[online] New York: McGraw Hill, 3rd ed. 2018.
2. Shah-Becker S, Greenleaf EK, Boltz MM, et al. Neck hematoma after major head and neck surgery: risk factors, costs, and resource utilization. Head Neck.2018;40:1219–1227.
3. Zhang X, Du W, Fang Q. Risk factors for postoperative haemorrhage after total thyroidectomy: clinical results based on 2,678 patients. Sci Rep. 2017;1:7075.
4. Bittner EA. Silent pain in the neck. [online] USDOH Patient Safety Network. https://psnet.ahrq.gov/webmm/case/235/Silent-Pain-in-the-Neck. Accessed December 12, 2020.
5. Law J. Chapter 55.Management of the patient with a neck hematoma. In: Hung O, Murphy MF. Eds. Management of the Difficult and Failed Airway, 2e. McGraw-Hill; https://accessanesthesiology.mhmedical.com/content.aspx?bookid=519&sectionid=41048448 Accessed November 17, 2020.
6. Baribeau Y, Sharkey A, Chaudhary O, et al. Handheld point-of-care ultrasound probes: the new generation of POCUS. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2020;34:3139–3145.
7. Lichtor JL, Rodriguez M0R, Aaronson NL, et al. Epiglottitis: it hasn’t gone away. Anesthesiology. 2016;124:1404–1407.
8. Heymans F, Feigl G, Graber S, et al. Emergency cricothyrotomy performed by surgical airway–naive medical personnel. Anesthesiology. 2016;125:295–303.
9. Stiegler MP, Neelankavil JP, Canales C, et al. Cognitive errors detected in anesthesiology: a literature review and pilot study. Br J Anaesth. 2012;108:229.
10. Sagi HC, Beutler W, Carroll E, et al. Airway complications associated with surgery on the anterior cervical spine. Spine. 2002;27:949–953.
11. Bononi M, Amore Bonapasta S, Vari A, et al. Incidence and circumstances of cervical hematoma complicating thyroidectomy and its relationship to postoperative vomiting. Head Neck. 2010;32:1173–1177.
12. Shun-Yu C, Kun-Chou H, Shyr-Ming S-C, et al. A prospective randomized comparison of bilateral subtotal thyroidectomy versus unilateral total and contralateral subtotal thyroidectomy for Graves’ Disease. World Journal of Surgery. 2005;29:160–163.
13. Yu NH, Jahng TA, Kim CH, Chung CK. Life-threatening late hemorrhage due to superior thyroid artery dissection after anterior cervical discectomy and fusion. Spine (Phila Pa 1976). 2010;35:E739–742.
14. Dehal A, Abbas A, Hussain F, et al. Risk factors for neck hematoma after thyroid or parathyroid surgery: ten-year analysis of the nationwide inpatient sample database. Perm J. 2015 Winter;19:22–28.
15. Rosenbaum M A, Haridas, M, McHenry CR, Life-threatening neck hematoma complicating thyroid and parathyroid surgery. Am J Surg. 2008;195:339–343.
16. Self DD, Bryson GL, Sullivan PJ. Risk factors for post-carotid endarterectomy hematoma formation. Can J Anaesth. 1999;46:635–640.
17. Kua JS, Tan IK. Airway obstruction following internal jugular vein cannulation. Anaesthesia. 1997;52:776–780.
18. Yu NH, Jahng TA, Kim CH, Chung CK. Life-threatening late hemorrhage due to superior thyroid artery dissection after anterior cervical discectomy and fusion. Spine (Phila Pa 1976). 2010;35:E739–742.
19. Pei-Ju W, Siu-Wah C, I-Cheng L et al. Delayed airway obstruction after internal jugular venous catheterization in a patient with anticoagulant therapy. Case Rep Anesthesiol. 2011;2011:359867.
20. Mishio M, Matsumoto T, Okuda Y, et al. Delayed severe airway obstruction due to hematoma following stellate ganglion block. Reg Anesth Pain Med. 1998;23:516–519.