Volume 4, No. 1 • February 2021   Issue PDF

牙科深度镇静/麻醉的“单一 – 医务人员 – 操作员 – 麻醉医师模式”：儿童患者主要安全隐患

Charles J. Cote, MD, FAAP; Raeford Brown Jr, MD, FAAP; Anna Kaplan, MD

Dental Anesthesia2019 年，美国儿科学会 (AAP) 与美国儿童牙科学会 (AAPD) 一起发表了联合声明，对 AAP 镇静指导意见进行了更新。1,2本版指导意见的发布是由于一名因为拔除超长齿而接受镇静的 6 岁健康儿童 Caleb 发生了可预防的死亡而促成的。多种镇静药物导致了呼吸暂停和气道阻塞，口腔外科医生无法清理气道，诊室内没有其他熟练人员帮助。当 EMT 到达时，Caleb 已无心跳并宣告死亡。3 Caleb 的叔叔 Anna Kaplan（现在是一名儿科住院医生）已促使加州立法（Caleb 法律）4，要求由受过麻醉培训的医务人员来进行深度镇静/麻醉。这遭到了口腔外科医生游说团体的反对，5加州立法机构为口腔外科医生制定了“单一 – 医务人员- 操作者 – 麻醉医师”模式，即外科牙医/口腔外科医生同时提供深度镇静/麻醉，并执行牙科手术（同时执行两项任务）。该法律中制定的“单一 – 医务人员- 操作员 – 麻醉医师”模式与所有已知的麻醉标准相抵触。6

2016 AAP 指导意见明确提出了执行深度麻醉所需的技能。执行/指导镇静的人员必须“能够提供先进的儿科生命支持，并能抢救出现呼吸暂停、喉痉挛或气道阻塞的儿童。所需的技能包括气道切开、吸痰、提供 CPAP、插入声门上器械（口腔气道、鼻通气、喉罩气道）以及执行成功囊式-阀门-面罩通气、气管插管和心肺复苏的能力”。2 其明确提出，必须有独立的观察者，此人仅负责观察患者，并能够帮助管理紧急事件。AAP 模式是一个多名 – 医务人员 – 镇静 – 照护团队，其中有多人可以立即到场开始抢救。

作为回应，口腔外科团体开发了一个没有考试前教育要求的牙科麻醉助理全国认证考试 (DAANCE)。它包括36小时的网上学习，涵盖以下内容：

“自学材料和最后考试，涵盖以下主要领域：

  1. 基础科学
  2. 全身性疾病患者的评价与准备
  3. 麻醉药物和麻醉技术
  4. 麻醉设备和监测
  5. 诊室麻醉紧急情况。7

预计通过该考试的人员“具有能安全而有效提供支持性麻醉照护的专业知识。牙科麻醉助理 (DAA) 具备相关知识，可以对接受诊室门诊麻醉的患者进行围手术期和紧急照护管理。DAA 能将相关信息有效交流至患者及其护理人员，以及医疗照护团队成员”。7

假设一个没有实际或临床经验、仅仅通过 36 小时网络阅读，学习了上述所有技能的人就能被认证为独立观察者，这是令人震惊的。这样的人在真正遇到危及生命的紧急情况时可能无法提供任何有意义的帮助，因为其并未接受手把手的医学培训，不能熟练开始静脉输液，也没有许可其草拟和给予挽救生命的药物。

考虑到出现气道阻塞的患者，唯一在场的、具有任何医学知识的人只有正在执行手术的牙科医师。他/她必须识别出该问题，管理气道以提供氧气，然后停止气道支持来给予抢救药物；唯一的后援就是 911。DAANCE 医务人员可能能够告知牙科医师某些事情有问题，但他们不能提供太多的帮助。以 DAANCE 观察者来替代熟练的麻醉专业人员真的很危险。

在引入了 DAANCE 口腔外科实践模式以后，AAP 和 AAPD 拟定了新的措辞。现在，2019 镇静指导意见明确提出，深度镇静/麻醉必须由受过麻醉培训的医务人员提供，手术牙科医师必须是当前 PALS 认证的，以帮助麻醉医生处理不良事件。这为现场提供了一个随时待命的镇静团队。必须用多名 – 医务人员 – 镇静 – 照护团队 AAP/AAPD 模式替换单一 – 医务人员 – 操作者 – 麻醉医师口腔手术模式。

必须让患者安全倡导者了解这个重大安全问题；健康患者还在继续遭受不良结果，特别是因单一 – 医务人员 – 操作者 – 麻醉医师口腔手术模式而导致的不良结果。我们肩负有专业和个人责任，以教育家长和患者询问其口腔外科医生非常具体的问题：“如何对我/我的孩子进行监测，由谁来进行监测？是否有一个仅负责观察我/我孩子的、接受过现代复苏认证的和接受过麻醉给药培训的独立观察者？是否有可以立即使用的复苏设备？”如果这些问题的回答为模棱两可或“否”，则患者安全可能会受到影响。对于医疗照护专业人员、患者和家长来说，有必要向他们的相关立法机构发声，以反对支持口腔外科医生采用单一 – 医务人员 – 操作员 – 麻醉医师口腔手术模式的提案，因为加州通过了这项法律，从而鼓励美国各地口腔外科医生提出类似的立法。

 

Charles J. Cote（医学博士、美国儿科学会会员）是哈佛医学院儿科麻醉系，以及马萨诸塞州儿童总医院麻醉、重症监护和疼痛管理系（马里兰州波士顿市）的荣誉教授。

Raeford E Brown, Jr.（医学博士、美国儿科学会会员）是肯塔基大学/肯塔基儿童医院的麻醉学和儿科学教授，同时也是美国儿科科学院麻醉学（宾夕法尼亚州列克星敦市）和疼痛医学学部主席。

Anna Kaplan（医学博士）是加州大学旧金山 Benioff 儿童医院（加州奥克兰市）的儿科住院医生。她是 Caleb 法的共同作者。

作者没有利益冲突。

参考文献

  1. Coté CJ, Wilson S. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients before, during, and after sedation. Pediatrics. 2019;143:6 e1–31.
  2. Coté CJ, Wilson S, American Academy of P, American Academy of Pediatric D. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients before, during, and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: Update 2016. Pediatrics. 2016;138(1).
  3. Caleb’s Parents Cs. 2018. Parental permission to discuss child’s death.
  4. Caleb’s Law. http://www.calebslaw.org/caleb-s-story-and-law/. Accessed December 21, 2020.
  5. Moran D. How $3 million in political donations stands in the way of justice for this boy’s death. https://www.sacbee.com/opinion/opn-columns-blogs/dan-morain/article147407899.html2017. Accessed December 21, 2020.
  6. Gelb AW, Morriss WW, Johnson W, Merry AF, International standards for a safe practice of anesthesia W. World Health Organization-World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WHO-WFSA) international standards for a safe practice of anesthesia. Can J Anaesth. 2018;65:698–708.
  7. Surgeons AAoOaM. Dental anesthesia assistant national certification examination (DAANCE). https://www.aaoms.org/continuing-education/certification-program-daance2018. Accessed December 21, 2020.