Volume 5, No. 2 • June 2022   Issue PDF

癌症患者术后疼痛管理和安全考量

Dylan Irvine, BScH; Jeffrey Huang, MD

引言

癌症患者在过去的数年内，肿瘤麻醉这个细分专业已逐渐获得重视。在制定麻醉计划时，除开某些患者存在的合并症以外，还必须考虑到抗肿瘤治疗方案的相互作用与后果。这些新的风险给肿瘤麻醉专业人士带来了挑战，即如何安全管理其患者。术前注意事项包括化疗药物对于麻醉给药的影响。术中注意事项包括评价癌症患者的术中低温症风险、患者定位和外周神经损伤考量，以及麻醉患者的监护。术后注意事项包括术后疼痛和肿瘤所致基础疼痛的叠加效应，以及患者心理支持与术后结果之间的关联。

术前注意事项

化疗药物对于麻醉给药的影响——心脏和肺脏考量

对于正接受化疗且需要择期或紧急手术的患者，麻醉专业人士必须考虑使用专门的方法来进行麻醉给药。受化疗药物毒性影响的两个最常见系统包括心脏和肺脏系统，毒性的影响程度取决于使用的特定药物、剂量和使用持续时间。1 与心脏毒性有关的常见化疗药物包括白消安、顺铂、环磷酰胺、阿霉素和 5-氟尿嘧啶。1 对于这类患者，在麻醉前，应仔细评估心脏和呼吸功能，以确定潜在并发症的发生时间和病因。对于没有进行充分术前评估的患者，在紧急情况下，使用床旁超声 (PoCUS) 可以为麻醉专业人士提供关于容量状态、心脏功能和呼吸功能2 的信息。

接受蒽环霉素（从链霉菌中提取的一类药物，如阿霉素等）治疗的患者可能会出现急性术中左心室功能衰竭，难以使用 β-肾上腺素能受体激动剂进行治疗。1 这种急性发生的左心室功能衰竭可能是由于化疗药物诱发的心脏毒性风险所致，这种毒性风险与该药物类别有关，因此限制将其用于某些患者。3 对于出现化疗药物诱发性心脏毒性的患者，适合给予磷酸二酯酶抑制剂。1

与肺脏毒性有关的常见化疗药物包括甲氨蝶呤、博莱霉素、白消安、环磷酰胺，阿糖胞苷和卡莫司汀。1 患者可能会出现肺部并发症，如剂量依赖性的间质性肺炎和肺静脉闭塞性疾病。1 初始表现可能仅限于干咳、活动时呼吸困难和胸部影像的轻微改变。4 不过，手术后，这些患者可能需要一段时间的机械通气。4 已发现，吸入高浓度的氧气会增高这些患者发生博来霉素诱发性肺脏损伤的风险。4 因此，对于正在接受博来霉素治疗的患者，应当降低术中和术后使用的氧气浓度，以减少发生呼吸道并发症的风险。4,5

术中注意事项

癌症患者的术中低体温

50%–70% 的手术患者会出现术中低体温。6 现已确定，手术持续时间、年龄和基线体温是发生术中低体温的风险因素。7 接受手术治疗的癌症患者经常会遇到手术和麻醉时间延长的情况，因此，发生术中低体温（手术过程中，核心体温 < 36.0° C8）的风险可能会增高。与术中体温正常的患者相比，术中低体温与全麻患者较长的手术恢复时间、心律失常、凝血病、较长的插管时间以及术后住院时间延长有关。6 研究发现，肿瘤切除过程中的低体温对术后的免疫功能和细胞因子水平有明显的负面影响，尤其是对于因胃肠道癌症而接受手术治疗的患者。6 相较于体温正常的患者，出现术中低体温的癌症患者术后各种并发症的发生率较高，相关指标病理性升高，复发率也会升高（术后 12 个月内）。8

因此，对于时间超过 60 分钟的麻醉，应通过对流加热（使用强制空气流动保温毯）来进行术中保温。9 术中输液或输血时应对液体进行加温。9 手术后，患者应该隔热保温，以防发生低体温，可给予某些药物，如可乐定或哌替啶等，以控制寒颤。9 右旋美托咪啶显示有与抗寒颤药物（如可乐定或哌替啶）相似的疗效，但可能会增加镇静、低血压、口干和心律失常的风险。10

术中患者定位和外周神经损伤预防

在肿瘤切除手术中，由于肿瘤组织对神经结构造成压迫和侵犯，因此经常会引起神经损伤。患者定位不当也可能会导致外周神经损伤。尺神经、臂神经丛、腓总神经最容易在手术过程中受到伤害。11 在初始定位和手术过程中，麻醉专业人士应当保持警惕。11 已发现，使用垫臂板或放置在肘部周围的衬垫可减少围手术期间的上肢神经病变风险。12 也可策略性地放置其他衬垫，以限制硬表面对尺神经的压迫作用，这已被用于降低腓总神经病变的风险。12

癌症患者术中麻醉监测

高危患者（高危患者是通过患者病史、合并症、年龄、身体质量指数、ASA 状态、虚弱程度、行动不便、是否患有绝症以及手术类型和复杂程度来定义的）的术中监测可使麻醉专业人士提早发现休克状态的发生和病因，以便采取针对性的干预措施。在血液动力学参数稳定的患者中，持续进行心电图监测、无创性血压测量、潮气末二氧化碳监测以及外周脉搏血氧饱和度测定在术中可能是充分的。2 在血液动力学参数不稳定的患者中，麻醉专业人士应当考虑植入一根动脉导管，以便持续进行有创血压测量和动脉血气分析。2 PoCUS 在临床实践中的贯彻实施可提供关于容量状态、心脏功能、肺脏状态和呼吸功能的更多信息，并逐渐成为提早发现腹内或胸内出血或脱水的基础方法。2

术后考量

癌症患者与医生术后疼痛与肿瘤所致基础疼痛的叠加效应

麻醉专业人士有必要考虑到癌症患者术后疼痛管理的复杂程度。充分缓解癌症患者疼痛的障碍可能有政治因素（例如，阿片类药物的可获得性）、与开处方者相关（例如，有关疼痛评估和管理、给患者处方阿片类药物的正当性、呼吸抑制或过度镇静相关性问题的培训不充分）或是患者动机（例如，害怕上瘾、害怕治疗意味着生命即将结束、害怕副作用）。13 轻度癌症疼痛的药理学管理通常涉及到非阿片镇痛药物，如对乙酰氨基酚/对乙酰氨基酚和/或非固醇类抗炎药物 (NSAID)。中度和重度癌症疼痛的治疗可能分别涉及到处方药效较弱的阿片类药物和药效较强的阿片类药物。13 在术后的癌症患者中，疼痛管理变得更复杂，因为已有的癌症疼痛以及可在手术后期表现出的疼痛可能有叠加效应。已经证实，5–10% 的癌症患者存在顽固性的术后重度癌症疼痛，这通常是创伤引起中枢致敏后神经损伤所导致的结果。14

许多癌症患者已长时间接受了高剂量阿片类药物，因此，其在整个术后期间的阿片需求量可能会增加。15 在这些患者中，有必要采用多模式镇痛策略来提供非阿片药物镇痛的基线，如通过给予对乙酰氨基酚/NSAID 和 α-2-δ 亚基调节剂，如加巴喷丁等。15 围手术期静脉给予克他命可减少术后镇痛药物需求和疼痛强度。16 在一项荟萃分析中发现，术中输注利多卡因以减少疼痛的收益并未得到证实。17

或者，采用留置针输注局部麻醉药显示可以降低手术慢性疼痛的发生率。18 还可以将外周神经阻滞药物用于术后局部麻醉，同时，通过应用 PoCUS，并发症、手术时间和局部麻醉药需求均已得到了改善。18 相较于中枢椎管内神经阻滞或全身麻醉而言，外周神经阻滞在管理术后疼痛方面的好处在于能减少全身性副作用，如交感神经阻滞和尿潴留等。18 最近，筋膜平面阻滞的出现进一步扩大了局部麻醉药在管理胸腹部侵犯性疾病术后疼痛方面的应用。19

患者心理考量

术后癌症患者面临的心理压力（尤其是抑郁）是这类患者管理中出现的新问题。在这些患者中，转诊和获取心理支持和咨询在改善患者结局方面发挥重要作用。针对接受根治性手术切除的原发性肺癌症患者中开展的一项研究证明，术后发生的抑郁和焦虑会因为存在手术干预后才表现出的残余症状而加重。20 在这项研究中，在对术前抑郁进行控制以后，开胸术、术后呼吸困难、重度疼痛和糖尿病被确定为引起术后抑郁的风险因素。20

在癌症治疗的所有阶段，均有必要提供心理咨询通道。21 已发现，在癌症治疗的所有阶段（从首诊到治疗，再到长期机能影响管理），患者均能从心理咨询中获益。21 在接受乳房切除术的乳腺癌患者中，心理压力也很常见。与对照组相比，在因乳腺癌而接受乳房切除术的患者（尤其是青年）中，在乳房切除术后三年内，抑郁症患病率显著增高。22 在这些患者中，通过心理咨询来克服和预防术后抑郁可改善这些患者的发病率和死亡率。

结论

肿瘤麻醉专业人士在围手术期安全管理癌症患者期间所面临的挑战纷繁复杂。但是，必须恰当考虑到在麻醉给药和抗肿瘤治疗方案之间可能存在的风险，以确保在帮助这些易受伤害的患者时提供最优质的照护服务。

 

Dylan Irvine 是诺瓦东南大学外科学院（戴维，佛罗里达州）的二年级医学生。

Jeffrey Huang 是莫菲特癌症中心麻醉学、健康结局和行为学研究组的高级成员，同时也是南佛罗里达大学（佛罗里达州）的肿瘤学教授。

作者没有利益冲突。

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