舒更葡糖:过敏反应风险

David Corda, MD; Nikolaus Gravenstein, MD

我们使用的医药和医疗设备中出现新产品的频率令人安心。当此类新产品对我们的实践工作产生实际影响时,它们就会发挥巨大的临床辅助作用。尽管,有些产品经不起实践的考验,但是,有些其他产品可以。舒更葡糖属于后者。舒更葡糖获得美国食品药品监督管理局(FDA)批准并进入美国(2015 年 12 月)的时间比进入欧洲(2008)和日本(2010)的时间晚得多,目前,我们已经在为患者使用这种药物方面积累了多年经验。在本期 APSF Newsletter 中,Takazawa 博士及其同事细心总结了日本在使用舒更葡糖方面的经验,据估计,日本人口中的 10% 已经使用过舒更葡糖。1 对于任何药物来说(尤其是新药),我们总是担心它可能导致严重的过敏反应。实际上,FDA 在批准舒更葡糖进入美国之前曾数次延迟批准,主要原因是担心这种药物会导致严重的过敏反应。2 尽管大多数由舒更葡糖诱发的过敏反应的症状较轻(例如,打喷嚏、恶心、皮疹和荨麻疹),但是,使用舒更葡糖的患者也面临着出现致命过敏反应的风险(例如,气道水肿、支气管痉挛和心血管崩溃),尽管发生此类过敏反应的可能性较小。尽管由舒更葡糖诱发的“过敏反应”的发病机制尚不明确,但是,令人鼓舞的是,患者出现过敏反应的风险似乎不会随着反复用药而提高,尽管有些患者的确会出现这种情况。有趣的是,过敏反应的风险似乎会随着药物剂量的增加而提高。 2 Takazawa 博士等人基于他们在日本境内获得的经验指出:鉴于目前掌握的信息,我们很难确定由舒更葡糖诱发的过敏反应。作者报告,发生率在 0.0025% 与 0.039% 之间。使用日本食品药品监督管理局的数据和使用来源于单中心研究的数据得出的数字之间有15倍的差异。根据作者的建议,产生此类差异的原因主要是识别、确认和自愿报告(最重要)方面的困难。我们在美国也在使用的这种自愿报告(分子)方式使研究人员很难准确估算发生率(过敏反应病例/使用这种药物的患者总人数)。因此,我们已经掌握了哪些信息呢?Merck and Co. 的药品说明书中表明,在自愿参加本项研究的健康志愿者之中,过敏反应的发生率为 0.3%。3 这个数字要比 Takazawa 等人报告的发生率高出数倍,也比我们在为期两年的临床经验中得到的数字高出很多。最终,过敏反应对于患者和医疗服务提供方来说属于一种二项时间——要么发生,要么不发生。那么,我们从 Takazawa 等人的研究中能总结出哪些与这种新药及其诱发过敏反应的可能性有关的经验教训?舒更葡糖诱发的过敏反应与我们在手术室中见到的其他过敏反应有何不同?在历史上,大多数术中过敏反应都是由于抗生素、肌肉松弛剂或乳胶诱发的——由于在现代手术室中使用的乳胶材料越来越少,所以,由乳胶诱发的过敏反应案例数量已经下降。4 如果有人估计,使用舒更葡糖诱发实际过敏反应的比率与 Takazawa 等人引用的使用罗库溴铵诱发过敏反应的比率大致相似,那么,随着舒更葡糖使用量的增加,我们可以预计,术中过敏反应事件的总发生率将至少提高三分之一。如果目前术中过敏反应的发生率为 1:10-20,000,那么,该发生率可能提高至 1:6-14,000。4 在患者使用抗生素、肌肉松弛剂和乳胶的情况下,我们预计患者通常会在手术早期出现过敏反应。通常,患者会在手术结束时使用舒更葡糖,这一点与其他药物不同。在历史上,对于不同药物来说,过敏反应出现的时间和对过敏反应的警觉性存在明显区别,因此,难以预料过敏发生的时间。由舒更葡糖诱发的过敏反应通常在给药后 5 分钟之内出现。5 有趣的是,由舒更葡糖诱发的过敏反应通常与剂量有关。3 因此,在临床实践中应尽量使用最低有效剂量,以便减少过敏反应的发生率。根据一项经验法则,需要使用 4 mg(确切地说是 3.57 mg)来封装/拮抗 1 mg 罗库溴铵,因此,对于大多数病例来说,200 mg逆转剂足够。6 如果舒更葡糖诱发了严重的过敏反应,首选治疗方法是给患者静注小剂量肾上腺素,随后在必要的情况下给患者滴注肾上腺素。7 例如,在我们所在的机构收治的一个病例(已向 MedWatch 报告)中就有一位之前因使用非甾体类抗炎药出现过敏反应的年迈患者。在该病例中,医护人员在手术结束时给患者使用了舒更葡糖(2 mg/kg),用来逆转罗库溴铵产生的作用。1 分钟后,患者的收缩压下降到四十几,并伴有缺氧、皮肤潮红和严重的支气管痉挛。医护人员使用了静脉注射肾上腺素(3 次20-ug 剂量)、苯海拉明(50 mg)、地塞米松(12 mg)和法莫替丁(20 mg)为患者治疗。该患者的症状在10分钟内缓解,医护人员为他注射了低剂量肾上腺素。此次事件发生后,患者的类胰蛋白酶水平显著提高,达到 74 ng/mL。8 这是我们所在的机构内发生的第一个舒更葡糖诱发过敏反应的病例,而此前约有 4,500 名患者已经使用过此种药物。第 1 例过敏反应发生后大约一年,第 2 例过敏反应出现,患者出现了孤立性支气管痉挛,未出现心血管崩溃,医护人员使用 20-ug 肾上腺素缓解了该患者的过敏症状。令人鼓舞的是,病例报告和个人经验确认,当舒更葡糖诱发过敏反应时,常用治疗方法有效,本地发生率小于< 1:4,000(即 0.025%)。总之,由舒更葡糖诱发的过敏反应是一种可能造成严重后果的事件。根据 Takazawa 等人的描述,发生此类事件的频率尚不明确,但比较低。在没有给患者提前静脉注射此种药物的情况下也可能发生过敏反应。重要的是,过敏反应通常舒更葡糖使用剂量较大时出现、在手术结束时出现(给药后 5 分钟内),并且,基于肾上腺素的标准过敏治疗方法对由舒更葡糖诱发的过敏反应有效。Corda 博士是佛罗里达大学(University of Florida)麻醉学专业助理教授和多专业合作麻醉学专业主任。Gravenstein 博士是佛罗里达大学(University of Florida)麻醉学专业教授、神经外科学专业教授和牙周病学教授。


上述两位作者没有与本文有关的需公开的信息。


参考文献

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