该事件表明，转运过程当需要便携式压缩气体气瓶时，可能会给患者输送严重缺氧的气体混合物。现有标准不足以避免该类错误的发生。
在过去数十年间，已经不断改进了医用压缩气体及其标签和输送的安全标准。但是，尽管在尽力强化标签和药物管理的标准，但用药错误仍然是麻醉患者中发生不良事件的主要原因。1 安瓿、药瓶和注射器标识错误是已经明确认识的药物混淆的错误来源。我们报告了一个病例，在转运过程中用便携式压缩气瓶给患者输送了二氧化碳 ，而不是氧气 ，导致患者迅速出现了严重的低氧血症。我们建议，应将医用压缩气体与药物归为同一类。例如，安全专家现在建议制定针对药品安瓿和小瓶标签的标准，以及在手术室进行药品验证的条形码系统。2 我们的案例说明，在管理所有便携式医用气体时，应考虑类似的识别系统和附加的故障安全输送系统。
图 1：标准的 E 氧气气瓶（左）和看起来较小的二氧化碳气瓶（右）。
图 2：外观基本相同的流量计，但有一张薄的二氧化碳标签（右）。
一位 62 岁的女性由于在心脏移植后并发了冠状动脉血管病变，再次进行心脏移植。在麻醉诱导和进行有创监测后，由于供体肺如何放置的问题，手术暂停。推迟数小时后，手术重新开始。重新进行心脏移植和体外循环，均无意外事故发生。手术结束后，将患者从手术台上转送至 ICU 病床。意外的是，当患者被连接到我们标准的空气面罩 (AMBU—哥本哈根, 丹麦）和一个 E 氧气瓶（据推测）（图1）时，患者出现低血压，并伴有氧饱和度迅速下降（从 99%下降到 80%）。立即给她连上麻醉机 (FiO2 = 1.0)， 同时推注了少量的血管加压药物，以稳定其血流动力学。在所有生命体征稳定数分钟后，开始使用相同的 AMBU 装置对其进行第二次通气，该患者的血压和氧饱和度再次迅速下降。再次使用麻醉机通气后，生命体征又快速恢复正常。在此时，我们决定使用ICU专用转运呼吸机对患者进行转运。当从床边移除 E 氧气瓶时，发现其实际上是带有调节阀、流量计和绿色通气接头（“气嘴”）很容易连接到氧气 AMBU 输气管上的二氧化碳钢瓶（图 2）。最终该患者成功转运至 ICU，并顺利恢复到正常。
用药错误常常会增加患者发病率，甚至是死亡率。3 药物（或注射器）混淆大约占麻醉医生相关性用药错误的 50%，并通常会导致严重后果。2,4 在本案例中，将E 氧气瓶替换为二氧化碳压缩气瓶 （误认为是氧气瓶），属于药物混淆错误。4 尽管现在的麻醉机装配有安全保护装置和监护仪，以防止在麻醉过程中低氧混合气体的输送，但是在重症患者的转运过程中还没有该类标准。事实上，这个案例说明在心血管手术室的传统设备很容易组装错误，并输送缺氧气体。因此，我们认为应按照安全规范来处理医用压缩气体，如对医用气瓶的设计（以及颜色编码）进行标准化，需要有更耐久的标签系统，重新设计可防止“药物混淆”的气瓶管路和接头，并可能需要给便携式输送设备加上氧气传感器。
在分析该事件的根本原因 (RCA) 后，我们单位对手术室 (OR) 流程作出了以下变更：
Sathappan 博士是明尼苏达大学 (University of Minnesota) 的麻醉住院医师。
Roy Kiberenge 博士是明尼苏达大学 (University of Minnesota) 的麻醉学助理教授。
Richard Prielipp博士是是明尼苏达大学 (University of Minnesota) 麻醉学系的教授。
作者没有利益冲突。Richard Prielipp 是 APSF 执行委员会的专栏执行编辑，同时也是患者安全麻醉与镇痛专栏的执行编辑。
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