Issue PDF
尊敬的先生们：
图 1：设置静脉输液管、连通板及下行旋塞阀，如果在旋塞阀同一水平位置处进行操作且注射器与连通板保持连接，可能会导致意外吸入。
我写这封信的目的是向您介绍我们在德克萨斯大学 MD 安德森癌症中心（The University of Texas MD Anderson Cancer Center）经历的一次事故，此次事故对静脉给药的医护人员，尤其是在手术室内的操作人员造成了一定影响。为增加血管用设备的套管数量，医护人员在输液器中连接了一个由 Quest Medical 所生产的六通道连通板，并在患者与连通板间的输液器中连接了一个旋塞阀（图 1）。在该案例中，当患者出现低血压症状时，医护人员对其进行了血管给药的处理，并将一个容量为 20 ml 的注射器与旋塞阀相连，作为注射泵使用，从而确保给药时流速均匀并被患者所吸收。医护人员发现患者血压骤然升高，随后注意到留置于联通板之上的苯肾上腺素用注射器中已无残留药物。也就是说，由于医护人员的疏忽，2 ml 苯肾上腺素（100ug/mL）被意外注入患者体内。患者出现的血压反应为临时反应，升高值在患者基准血压的 20% 以内，且在数分钟内便开始下降。
图 2：如选择下行给药，则可能导致与内嵌式连通板相连的多个注射器中的内容物自输液管内部进入患者体内。
医护人员需注意，如注射器与特定型号的连通板保持连接，尤其是不含内置旋塞阀的连通板，则可能导致药物下行时被患者所吸收。图 2 展示了采用下行给药方式时将多种彩色染料推入连通板后所出现的情况。图 3 则分别对含内置旋塞阀的连通板将如何防止注射器内残余内容物在下行给药时被人体吸收（橙色/红色染料）及采用不含内置旋塞阀的连通板时因与之相连的注射器而可能出现的药物吸收情况（蓝色染料）做出了说明。上述情况可能导致严重的临床后果，如意外用药等。医护人员需在操作时更为谨慎，并断开尚未用于给药的注射器与连通板/套管部位的连接。
图 3：请注意含内置旋塞阀的连通板将如何防止注射器内残余内容物在下行给药时被人体所吸收（橙色/红色染料），而采用不含内置旋塞阀的连通板时因与之相连的注射器而可能出现的内容物吸收情况（蓝色染料）。
Ravish Kapoor（医学博士）助理教授麻醉学与围手术期医学系德克萨斯大学 MD 安德森癌症中心
回复：
我们已对一种在静脉输液器中主动泵血的独特方式进行了演示，这里使用了我们的 MultiPort® 连通板。我们将一个含有苯肾上腺素的注射器与连通板相连。随后将第二个注射器与位于连通板下方的输液器相连，并使用“注射泵”形成负压，使苯肾上腺素用注射器中的液体药物流入输液器。MultiPort设备中的内置止回阀处于关闭状态，或采用“浮盘式”设计，即可根据压力变化自行开启或关闭。关闭止回阀，旨在防止由某一套管注入的药物/液体进入连通板上的另一套管。如连通板下方的输液器为真空状态，则止回阀在关闭状态下无法防止正流。Quest Medical 得出结论，该设备效果与预期一致。Quest Medical 亦可提供其他采用正压阀的连通板，可能更为适用于您的独特用法。感谢您就我们产品的使用与性能向我们提供反馈。我们始终致力于提供高质量医疗设备。您的意见对Quest Medical 目标的持续完善具有重大意义。Jan Hodges 质量保证与法规事务部总监 Quest Medical, Inc.
尊敬的先生们代指安全信息响应系统。本专栏的宗旨在于帮助读者在提出技术相关安全问题后，与制造商和行业代表进行迅速有效的沟通。Jeffrey Feldman 博士（技术委员会现任主席）正在审查本专栏，并负责协调读者提出的问题和来自业内的回复信息。本专栏内信息仅可用于与安全相关教育，不作为医学或法律建议。个人或团体针对提问给出的回复仅作为评论信息，仅可用于教育或讨论目的，不得作为 APSF 的声明、建议或意见。APSF 的目的并不是支持针对问题答复提供任何具体意见或建议，或提供具体医学或法律建议。在任何情况下，APSF 均不就因任何人依靠任何此类信息造成的任何损害或损失，或据称因此类信息造成的任何损害或损失承担任何直接或间接责任。