用药安全实践协会 （Institute for Safe Medication Practices）（ismp.org） 收到了世界范围内的医疗机构和监管机构用药安全问题相关报告。由于协会于 2017 年下半年收到的两份最新报告均与麻醉专业实践有关，本文将对该两份报告展开讨论。

第一份报告是由英国国民医疗保健服务 （NHS） 提交的“患者安全警报”（警报参考号：NHS/PSA/D/2017/006）。在这份警报中，PACU 里的一名病人被意外注入了手术后残留在静脉（IV）输液管中的神经肌肉阻断剂。此次事故导致病人出现肌肉麻痹、失去意识，以及呼吸和心博骤停等症状（图 1 和图 2）。因此，我们应提醒医护人员在手术结束后对所有静脉注射端口和旋塞阀进行有效冲洗，随后方可将病人转移到其他护理病房。¹

另一种可能导致病人意外被注入残留药剂的情况是：当两条或多条静脉输液管或端口与同一个套管相连时，可能无法通过冲洗将回流到其中一条管路中的药剂或在多个管腔连接器内的额外空间里积累的药剂完全清除。如使用配有单向阀的输液器和端口，则可降低回流风险。NHS 建议在现有程序文件中增加提示信息，并在临床医生在手术室里交接病人时给出提示信息，帮助医护人员确认所有可能含有残余药物的管腔和静脉输液管已经过充分、彻底的清洗或被全部撤下。²

第 2 份报告来自 2017 年 10 月 5 日的 ISMP Acute Care Newsletter，内容主要是由疾病控制中心（Centers for Disease Control）报告的持续不安全注射操作率，报告内容令人担忧。³ 此项调查由拥有超过 14 年临床经验的 370 名医生完成，上述医生专业包括麻醉学-疼痛管理等。⁴ 这些医生被问及自己所在的医疗机构内所有医护人员的注射操作频率、与注射操作有关的知识及自身对注射操作的态度。本项调查表明，少数医生（12.4%）仍未在工作中遵守基本注射控制操作要求。调查回复表明，这些医生（大多数为肿瘤医生）会为多名病人重复使用同一只注射器，尽管调查结果显示大多数医生（91.6%）认为此种操作不合格。作为调查对象的麻醉-疼痛管理医生之中，有约 63% 报告，他们曾重复使用注射器，并将其多次插入含有多次注射剂量的药瓶中。然而，有 31.7% 麻醉-疼痛管理医生，他们曾在工作场所内给多名病人使用同一瓶单次剂量药剂。⁴

本项调查结果表明，有些医护人员仍未遵循与安全注射有关的最佳实践要求，使病人可能面临严重的注射风险。鉴于注射控制实践操作中存在此类失误，学术研究机构和研究计划、批准机构和医疗机构应加强对医护人员操作技术的持续监控，并投入各种资源来确保实习生和工作人员具备与最基本的注射控制和注射安全理念相关的知识和技能（CDC 指南——https://www.cdc.gov/injectionsafety/index.html)。医疗机构发起的各项相关活动，如 One & Only Campaign，旨在支持医护人员在需要为病人注射药剂时遵循安全操作规程，但不应仅依靠此类操作规程确保安全注射操作。 One & Only Campaign (http://www.oneandonlycampaign.org)旨在提高病人和从业人员对安全注射操作的意识。所有麻醉医生应在自己工作所在的医疗机构内熟悉并提倡遵循安全注射操作。

参考文献

1. NHS Improvement Patient Safety Alert:Confirming removal or flushing of lines and cannulae after procedures.Nov. 9, 2017.https://improvement.nhs.uk/uploads/documents/Patient_Safety_Alert_-_Confirming_removal_or_flushing_of_lines_and_cannulae_af_EVC1Yb2.pdf.Last accessed 12/29/2017.
2. Albaladejo P, Kinirons B, Brocas E, et al. Recurarization in the recovery room.European Journal of Anesthesiology 1999;16:493–494.
3. Alarming survey results from CDC:Unsafe injection practices continue.(2017, October 5).Retrieved from: https://www.ismp.org/newsletters/acutecare/issue.aspx?id=1160
4. Kossover-Smith RA, Coutts K, Hatfield KM, et al. One needle, one syringe, only one 1 time?A survey of physician and nurse knowledge, attitudes, and practices around injection safety. Am J Infect Control 2017;45:1018-23.

Ronald S. Litman 博士是费城儿童医院（Children’s Hospital of Philadelphia）麻醉学与重症监护医学科麻醉医生。他目前担任用药安全实践协会（Institute for Safe Medication Practices）医学总监

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他未存在需要披露的利益冲突。