Volume 5, No. 2 • June 2022   Issue PDF

2022 年患者安全与定量神经肌肉传导监测

Lawrence Caruso, MD; Samsun Lampotang, PhD, FSSH, FAIMBE; Nikolaus Gravenstein, MD
Summary: 

最近，麻醉患者安全基金会 (APSF) 技术委员会倡导，在使用中效肌松剂时，执行神经肌肉传导 (NMT) 监测。从临床监测转向四个成串刺激 NMT 监测代表了在推进成熟 NMT 监测道路上需要迈出的下一步。

历史上，中效神经肌肉阻滞作用可通过基于人群的剂量，加上临床生命体征和/或主观（定性）的、基于电刺激的肌颤动监测来实现。令人意外的是，当使用中效神经肌肉阻滞剂 (NMB) 时，神经肌肉传导 (NMT) 监测仍然不是一个公认的麻醉照护监测标准。1 最近，麻醉患者安全基金会 (APSF) 技术委员会倡导在使用中效肌松剂时开展 NMT 监测。2 进行 NMT 监测这一建议是基于在术后患者残余神经肌肉阻滞（并非罕见现象）中累积的经验而提出的。这类患者存在与诱导相关的术后生理和心理风险。心理风险很明显，而生理风险可能会很明显，也可能不明显，这包括低氧血症、呼吸窘迫、需要补充供氧、上呼吸道保护机制受损以及较长时间的恢复期。3 在逆转神经肌肉阻滞作用之前或之后，仅使用临床指标（例如，足够的潮气量、抓握力量和/或五秒钟抬头），将患者评估为“有临床意义”时，残余神经肌肉阻滞作用最常见。尽管在进入麻醉后监护室时，大约五分之一的患者会发生残余神经肌肉阻滞，但仅将临床监测用于神经肌肉阻滞和恢复评估这种做法仍然存在。4 残余神经肌肉阻滞作用被定义为：在给予中效肌松剂以后，第四次与第一次刺激的肌颤动高度/偏移之比 (T4/T1) < 0.9。5

随着神经刺激药物的日益普及，现在稳步发展的方向是对照电刺激的运动反应，对 NMB 进行滴定。最常见的方式是对尺神经进行刺激，以便能够刺激和评估小鱼际肌反应，或刺激眶周部位，以评估眼轮匝肌或上睑提肌反应。实际上，与仅根据所需的时间、临床反应和患者体重计算给药剂量和逆转 NMB 药效相比，监测对电刺激的运动反应是向前迈出的重要一步。从临床监测转向四个成串刺激 (TOF) NMT 监测代表了在推进成熟 NMT 监测道路上需要迈出的下一步。已对 TOF 监测进行了广泛研究；因此，我们知晓，如果没有肌颤动反应，几乎可以 100% 肯定存在神经肌肉受体阻滞作用 (NMRB)，如有 1 次肌颤动，有 90% 的概率存在 NMRB，如有 2 次肌颤动，有 80% 的概率存在 NMRB，如有 3 次肌颤动，有 75% 的概率存在 NMRB，如有 4 次肌颤动，仍有 0–75% 的概率存在 NMRB。6

为获得更细致的评估结果，医疗专业人员将评估 T4/T1 比值。对于典型而充分的临床逆转，目标比值为 0.9。7 尽管可以通过目视检查、触诊或电子方法来评估 T4/T1 比值，但已经明确描述的是，对 T4/T1 比值的目视和触觉评估明显不准确，不能可靠区分 0.4 与 >0.9 的比值。8 这具有临床意义，并解释了倡导执行定量 T4/T1 NMT 监测 (QNMT) 的原因。在 QNMT 中，设备将报告肌颤动计数，一旦至少有 4 次肌颤动，则将报告客观的 T4/T1 比值。这可以客观验证，在自动恢复或药理逆转恢复以后，重新建立了至少 0.9 的比值。另外，值得注意的是，基线 T4/T1 比值实际上大于 1。这是因为，在 TOF 肌颤动之间，释放进入神经肌肉接头中的乙酰胆碱并未被完全清除；因此，存在一定的增强作用。如果没有 QNMT 监测设备，则采用 100 赫兹的电刺激能实现持续 5 秒的强直收缩，大致相当于 0.9 的 T4/T1 比值。相反，使用 50 赫兹强直收缩来评估恢复/逆转是否充分是不够的，其效果可能比不上使用定性的 TOF。9

在过去的 6 年里，已有一种新分子（舒更葡糖）可用于逆转神经肌肉阻滞作用。舒更葡糖可拮抗几种中效 NMB（即，罗库溴铵和维库溴铵）的药理作用。与新斯的明（这种药物可通过增加神经接头中的乙酰胆碱来产生竞争性拮抗作用）不同，舒更葡糖并没有上限效应。尽管舒更葡糖起效快和效果可靠，但 NMT 仍发挥着重要作用，可用于验证，在按产品使用说明书中建议的方法给予舒更葡糖以后，目标 T4/T1 比值 >0.9，或采用 100 赫兹的电刺激已以实现了持久的强直收缩。10 忽略本步骤不一定会导致患者受到伤害。正如我们的一位导师以前说的那样，手术室存在各种可能性。

在 2022 年秋季，APSF 已将一个 QNMT 模块纳入到技术培训项目中，以使临床医师能更好地了解并掌握 NMT 监测和 QNMT 监测、NMB 给药、二次给药、药效、挥发性麻醉剂与神经肌肉阻滞之间的相互作用，以及神经肌肉阻滞作用的逆转。

 

Lawrence Caruso（医学博士）是佛罗里达大学医学院（佛罗里达州盖恩斯维尔）麻醉学系的麻醉学副教授和品质改进部医生主管。

Samsun Lampotang（哲学博士、美国医学模拟学会会员、美国医学与生物工程院院士）是佛罗里达大学麻醉学院（美国佛罗里达州盖恩斯维尔）的 JS Gravenstein 讲席教授，同时也是佛罗里达大学医学院医学教育办公室主任、CSSALT 与创新项目总监。

Nikolaus Gravenstein（医学博士）是佛罗里达大学医学院（美国佛罗里达州盖恩斯维尔美）的麻醉学教授和神经外科及牙周病学教授。

作者没有利益冲突。

资金资助：受 Jerome H. Modell （医学博士）捐赠教授席 (N.G.) 和 Joachim S. Gravenstein 捐赠教授席 (S.L.) 资金资助。

参考文献

  1. American Society of Anesthesiologists. Committee on Standards and Practice Parameters. Standards for basic anesthetic monitoring. Last affirmed: December 13, 2020. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/standards-for-basic-anesthetic-monitoring. Accessed April 12, 2022.
  2. The APSF Committee on Technology. APSF endorsed statement on revising recommendations for patient monitoring during anesthesia. APSF Newsletter. 2022;37:7–8. https://dev2.apsf.org/article/apsf-endorsed-statement-on-revising-recommendations-for-patient-monitoring-during-anesthesia/. Accessed April 22, 2022.
  3. Raval AD, Uyei J, Karabis A, et al. Incidence of residual neuromuscular blockade and use of neuromuscular blocking agents with or without antagonists: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Anesth. 2020;64:109818. 32304958. Accessed April 22, 2022.
  4. Grabitz SD, Rajaratnam N, Chhagani K, et al. The effects of postoperative residual neuromuscular blockade on hospital costs and intensive care unit admission: a population-based cohort study. Anesth Analg. 2019;128:1129–1136. 31094777. Accessed April 22, 2022.
  5. Brull SJ, Naguib M, Miller RD. Residual neuromuscular block: rediscovering the obvious. Anesth Analg. 2008;107:11–14. 18635461. Accessed April 22, 2022.
  6. Murphy GS, Brull SJ. Residual neuromuscular block: lessons unlearned. Part I: definitions, incidence, and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block. Anesth Analg. 2010;111:120–128. 20442260. Accessed April 22, 2022.
  7. Naguib M, Brull SJ, Kopman AF, et al. Consensus statement on perioperative use of neuromuscular monitoring. Anesth Analg. 2018;127:71–80. 29200077. Accessed April 22, 2022.
  8. Viby-Mogensen J, Jensen NH, Engbaek J, et al. Tactile and visual evaluation of the response to train-of-four nerve stimulation. Anesthesiology. 1985;63:440–443. 4037404. Accessed April 22, 2022.
  9. Capron F, Fortier LP, Racine S, et al. Tactile fade detection with hand or wrist stimulation using train-of-four, double-burst stimulation, 50-Hertz tetanus, 100-Hertz tetanus, and acceleromyography. Anesth Analg. 2006;102:1578–1584. 16632846. Accessed April 22, 2022.
  10. Bridion (sugammadex). Prescribing information. Merck; 2015. https://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/b/bridion/bridion_pi.pdf. Accessed April 12, 2022.