Volume 5, No. 1 • February 2022   Issue PDF

APSF 对麻醉期间患者监测修正建议的认可声明

APSF 技术委员会

本声明的作者为 APSF 技术委员会，本声明获得 APSF 董事会的批准。

APSF 技术委员会 (COT) 通过对全球专业组织进行抽样审查了已发表的麻醉照护期间的患者监测声明*。由于麻醉期间的患者安全与地点无关，因此委员会认为，应解决不同声明之间的不一致，并建议进行适当的修订。具体而言，对患者安全有重大影响的不同声明之间存在差距。1,2 以下患者监测建议已由 APSF 董事会审批。

本声明的主要目的是确定部分专业组织现有声明中不包含但视为可提升患者安全性的监测实践。次要目的是鼓励各专业组织就所有麻醉专业组织采用的指导原则达成一致，从而让每名接受麻醉的患者都能从最佳监测实践中获益。

本声明无意确立监测标准，主要基于专家共识。最近的一份出版物和社论强调了专家共识在制定支持和加强临床实践的指导方针方面的作用。3,4事实上，最初采用的患者监测标准基于专家共识，并一直沿用至今，对降低麻醉相关死亡率产生了广泛的影响。5此外，APSF 认识到，预期监测方法最终将由可用资源决定，资源有限的地点可能根本无法遵循这些建议。然而，这一声明有望帮助麻醉医生倡导开发相关资源，以在有资源可用时遵循这些建议。

背景

全身麻醉期间的患者安全性需要维持器官灌注和氧合。为实现这一目标，需要对血流动力学、通气和氧合进行监测。在大多数情况下，经 APSF-COT 审查的所有专业组织的现有监测声明均满足这一监测需求。

然而，要确保患者安全性，还需要通过药物诱导无意识状态，通常还需达到无法活动的程度。对安全照护而言，给予适当的药物剂量以诱导临床目标所对应的无意识状态至关重要。药物剂量不足可能会导致患者在手术操作关键环节仍有意识或仍能活动。用药过量可能会导致不良生理变化（如低血压）或术后残余药物效应（如残余神经肌肉阻滞）。不同专业协会的声明之间最显著的差异在于对监测药物有效性或不良残余效应的重要性的态度。接下来，APSF-COT 简要回顾了各项患者安全威胁，并提出了修订现有声明的建议。

加强现有监测声明以提升患者安全性的具体建议

I.预防意识觉醒 – 吸入麻醉

患者安全威胁：全身麻醉期间，患者应处于无意识状态。对术中事件的意识和记忆会导致显著且已充分证实的患者发病率。

对于接受神经肌肉阻滞的患者，使用浓度 ≥ 0.7 MAC 的强效吸入麻醉剂是预防意识觉醒的最佳手段。这一点已得到充分证实。6-11由于国际标准化组织 (ISO) 已要求给予吸入麻醉药物的麻醉工作站测量吸入麻醉剂的呼气末浓度，因此将这一要求纳入修订标准应简单且价格合理，支持解决重大患者安全性问题，并有助于与国际监测标准协调一致。

在一些患者中，由于血流动力学的损害，无法将吸入麻醉剂的浓度维持在 0.7 MAC 的水平，对于这些患者，意识风险的监测尤为重要。在这一情况下，应使用基于 EEG 的麻醉深度监测仪，以帮助确保足够的麻醉深度。

拟议监测实践：

  • 在每次使用吸入麻醉药物时测量其呼气末浓度，并激活低浓度警报（如可用）。
  • 在吸入麻醉期间给予神经肌肉阻滞剂时，如果无法维持 0.7 MAC 浓度，则应使用基于 EEG 的麻醉深度监测仪，并设置麻醉深度不足的警报限值（如可用）。
  • 但无法有效放置或使用基于 EEG 的监测技术的手术（如神经外科手术）除外。

II.预防意识觉醒 – 静脉麻醉

患者安全威胁：接受神经肌肉阻滞剂的患者既往曾报告术中意识觉醒。事实上，静脉麻醉药物（最常见的为异丙酚）用作主要麻醉药物时的这一风险高于吸入麻醉药物。给药不足可能是由于技术故障或药物（及药物组合）在人群中固有的药代动力学和药效学变异性，以及无法对药物浓度进行持续常规测量。

全凭静脉麻醉与神经肌肉阻滞剂联用时，需使用基于 EEG 的无意识状态监测仪（麻醉深度监测仪），以降低出现意识觉醒的可能性。基于经处理 EEG 分析的麻醉深度监测仪是目前最容易获取且研究最充分的设备，可评估静脉麻醉效果和出现意识觉醒的可能性。监测仪可从 EEG 中提取各种参数，包括频谱边界计算值、密度和压缩谱阵图以及推导所得指数（如双谱指数和患者状态指数）。要求通过基于 EEG 的监测仪深入了解静脉麻醉注射药物影响可解决重大患者安全性问题，并有助于协调国际监测标准。

拟议监测实践：

  • 在全凭静脉麻醉期间给予神经肌肉阻滞剂时，建议采用基于 EEG 的药物影响监测仪，并激活警报限值（如可用）。
  • 但无法有效放置或使用基于 EEG 的监测技术的手术（如神经外科手术）除外。

III.术后残余肌无力

患者安全威胁：神经肌肉阻滞剂具有显著的药代动力学和药效学变异性。因此，在给予神经肌肉阻滞剂的情况下，手术结束时可能会出现一定程度的残余神经肌肉阻滞，从而影响患者安全性（如气道阻塞、误吸）。神经肌肉阻滞定量监测与定性或主观监测相比具有经充分证实的优势，为首选监测方法。APSF 认为，使用神经肌肉阻滞剂时，任何类型的神经肌肉阻滞监测与不采用任何监测相比均可提升患者安全性。

拟议监测实践：

  • 在每次给予神经肌肉阻滞剂时使用神经肌肉阻滞监测仪。与定性神经肌肉阻滞监测相比，定量监测为首选监测方法。

IV.气道压力监测

患者安全威胁：气道压力过大可能导致肺部气压性创伤。保护性肺通气作为将肺部创伤最小化的一种方式而备受关注。但并非所有专业协会都建议对气道压力进行监测。通气设备的生产标准要求包含气道压力监测，因此，对于设备生产商和消费者而言，遵循这一建议并不会带来重大变化。为完整起见，同时也是为了加强对这一重要参数的认识，APSF 提倡将该监测包含于患者监测声明之中。

拟议监测实践：

  • 使用机械呼吸机控制通气时，应持续使用可测量气道压力的设备。应提供并启用检测呼吸系统部件连接断开以及危险高压的警报。该设备必须在超出警报阈值时发出有声信号。

 

参考文献

  1. Hendrickx JFA. Anesthetic monitoring recommendations: How consistent are they across the globe? APSF Newsletter. 2019:34;34–36. https://dev2.apsf.org/article/anesthetic-monitoring-recommendations-how-consistent-are-they-across-the-globe/ Accessed on December 27, 2021.
  2. Hendrickx JFA, Feldman J, Schueler HU. Anesthetic monitoring recommendations during general anesthesia: How consistent are they across the globe? In: ESA Patient Safety and Quality Committee. Ten years of the “Helsinki Declaration on Patient Safety in Anesthesiology”—An expert opinion on various perioperative safety aspects. European Journal of Anaesthesiology. 2020;37:521–610.
  3. Laserna A, Rubinger DA, Barahona-Correa JE, et al. Levels of evidence supporting the North American and European perioperative care guidelines for anesthesiologists between 2010 and 2020: a systematic review. Anesthesiology. 2021;135:31–53.
  4. Neuman MD, Apfelbaum JL. Clinical practice guidelines in anesthesiology: adjusting our expectations. Anesthesiology. 2021;133:9.
  5. Cullen D, Cooper J, Eichhorn J, et al. Expanding on the origins, evolution, and spread of anesthesia monitoring standards. Anesth Analg. 2021;133:e14–e15.
  6. Sani O, Shafer SL. MAC attack? Anesthesiology. 2003;99:1249–1250.
  7. Dilger JP. From individual to population: the minimum alveolar concentration curve. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19:390–396.
  8. Katoh T, Ikeda K. The effects of fentanyl on sevoflurane requirements for loss of consciousness and skin incision. Anesthesiology. 1998;88:18–24.
  9. Sonner JM. Issues in the design and interpretation of minimum alveolar anesthetic concentration (MAC) studies. Anesth Analg. 2002;95:609–614.
  10. Chortkoff BS, Gonsowski CT, Bennett HL, et al. Subanesthetic concentrations of desflurane and propofol suppress recall of emotionally charged information. Anesth Analg. 1995;81:728–736.
  11. Eger EI II, Sonner JM. How likely is awareness during anesthesia? Anesth Analg. 2005;100:1544 [letter].

附录：

本声明审查了专业协会的选定标准

基础麻醉监测标准。委员会的起源：标准和操作规范参数。1986 年 10 月 21 日经 ASA 代表大会批准，2010 年 10 月 20 日进行了最后一次修改，2015 年10 月 28 日被最后确认。

美国麻醉护理师协会 (AANA)。护士麻醉实践标准。（2019 年）标准 9，监测与警报。https://www.aana.com/docs/default-source/practice-aana-com-web-documents-(all)/professional-practice-manual/standards-for-nurse-anesthesia-practice.pdf?sfvrsn=e00049b1_20。

Checketts MR、Alladi R、Ferguson K 等人，英国和爱尔兰麻醉医师协会。麻醉和苏醒期间的监测标准建议（2015 年）。Anaesthesia.2016;71:85-93.

欧洲麻醉医学委员会 (EBA) 关于麻醉和复苏期间最低程度监测的建议。欧洲麻醉医学委员会 (EBA) UEMS 麻醉学部。http://www.eba-uems.eu/resources/PDFS/safety-guidelines/EBA-Minimal-monitor.pdf

关于麻醉监测的指南。第 5 版，2017 年 5 月。文件编号 HKCA– P1 – v5。由学会指导方针委员会起草。由 HKCA 委员会签署。下次审查日期：2022 年。https://www.hkca.edu.hk/wp-content/uploads/2020/12/Resources-college_guideline-P1.pdf

澳大利亚和新西兰麻醉医师学会 (ANZCA)，麻醉期间的监测建议。PS 18，2013 年。https://www.anzca.edu.au/getattachment/0c2d9717-fa82-4507-a3d6-3533d8fa844d/PG18(A)-Guideline-on-monitoring-during-anaesthesia.pdf

实践标准与研究生能力，国际麻醉护士联盟（2016 年）。https://ifna.site/ifna-standards-of-education-practice-and-monitoring

Gelb AW、Morriss WW、Johnson W 等人。国际麻醉安全操作标准。世界卫生组织 – 世界麻醉医师联合会 (WHO-WFSA) 有关麻醉安全操作规范的国际标准。Can J Anaesth.2018;65:698-708.

ISO 标准 80601-2-13:2011 AMD 1 2015 AMD 2 2018；医用电子设备 – 第 2-13 部分：麻醉工作站的特定基本安全与必要性能要求。