Volume 3, No. 3 • October 2020   Issue PDF

ASA 1986 监测标准开启了医疗新纪元，改善了患者安全

John H. Eichhorn, MD

请在线查阅原文：https://dev2.apsf.org/article/asa-adopts-basic-monitoring-standards/

数字医疗统计数据1980 年代后期是一个受训后的麻醉专业人士从来不知道有个时代是没有“常规 ASA 监护仪”的时代，麻醉记录上通常会出现一个复选框，表示是否符合美国麻醉医师协会的基本麻醉监测标准，即常规必要监测的应用和正确使用。

这些开创先例的标准现代医疗体系中第一个详细、明确、精确到分钟的日常手术实践要求）是如何产生的， ，以及它们对提高所有麻醉病人安全性的影响， 这是APSF新闻通讯最早期的一篇报道。1

ASA委员会在 1986 年 10 月召开的年会上通过了监测标准，将其作为官方政策。尽管有预先通知、讨论和倡导等“政治游说”，但决议的组织者和发起人最初还是担心会有人反对该提议的标准，因为人们（尤其是医生）通常不喜欢被告知必须做什么。然而，在所有手术麻醉过程中（不包括分娩硬膜外麻醉）提出的的行为要素非常合乎逻辑，基本上是显而易见的，并且已经被大多数美国麻醉专家以他们自己的方式进行了实践。该决议轻松通过。

首版标准

由全新的医疗标准照护委员会制定，并提供给 ASA 成员的首版 ASA 监测标准简单明了。他们一开始就提出了一些警告，承认在某些情况下可能无法遵循这些标准。甚至还有对“持续的”和“连续的”这两个词的明确定义，以便对所要求的条件有完全清晰的理解。第一个标准要求，在所有麻醉的实施过程中都要有合格的麻醉专业人士在场。尽管这对 2020 年的麻醉专业人士来说可能是显而易见的，但事实上，即使到了 1980 年代，麻醉医生为了休息片刻或确保用药/设备安全，而将正在使用呼吸机的患者留在手术室中的情况也时有发生。由于这个旧习惯而引发的、令人悲痛的（且治疗费用高昂的）患者伤害事故被大量报道。这促使 ASA 标准委员会明确表示，这种做法应被绝对禁止。

可能没有引起当时麻醉届足够重视的关键一点是，行为和技术之间有着重要区别。行为的目标是为被麻醉的患者提供”安全监控”，是为了在麻醉过程中提供最早的危险警告。这些警告来自于未被识别的，未留意的，可能伤害患者的危险（“重大意外”的定义），以便在伤害发生之前有时间进行诊断和治疗。尽管技术性设备 被规定或鼓励作为影响行为的方法 ，但随后理所当然的成为了标准实施的焦点。真正的潜在目的是创建一个所需的、持续的、时刻都在关注关键监测要素的环境。因此，有了监测标准，就需要放弃并消除刻板的“老式方法”：即每隔五分钟扫视一下麻醉部位，查看情况是否良好，将生命体征记录在手写的麻醉记录上。对于一些麻醉医生，还会再将注意力转移回纵横字谜游戏、股市页面或其他东西上（这一情况有时会遭到漫画或外科医生的讽刺）。

两项标准中的第二个标准包含了经典监测四要素中的每个部分：氧合、通气、循环和体温。为明确说明，每部分首先提出了监测目的，然后规定了实现该目的的方法。

氧合监测首先需要一个吸入气体氧含量分析仪。由于用户失误或供氧故障，导致 O2 气流意外中断，已经引发过悲惨的事故。所以，血液氧合度是人们希望尽早预警低氧血症的主要关注点。在原来的 1986 版标准中，提到了“定性的生命体征”（患者的皮肤颜色），脉搏血氧饱和度监测也仅是“鼓励”执行。这在某种定程度上是有争议的，因为一些麻醉专业人士已经认识到了脉搏血氧饱和度监测的独特价值，认为它应该是强制性的。这些仪器在 1986 年初才开始广泛使用。为了避免强制使用一种尚未普及的技术，同时也知道其不久将会成为一项必需执行的标准。委员会选择等待例行的第一次标准修订，该项工作在 1989 年得以进行。此时，麻醉期间执行连续脉搏血氧饱和度监测已成为本专业领域内的官方标准。

在首版标准中，监测通气（麻醉照护的中心问题）最受关注，标准呼吁持续对通气进行定性评估。再一次，二氧化碳监测技术正变得越来越普及，它被“鼓励”用于验证气管导管正确放置和持续通气监测，但尚未正式强制实施（在随后的几年里已经实施了）。同时，基于大量的麻醉伤害事故报告，强制要求使用带有声音警报的呼吸机断开监测仪，作为机械通气期间的照护标准。最后，作为未来几年的预兆，在局部麻醉和监测下的麻醉照护中，“至少应通过持续观察定性临床体征来评估通气的充分性”。

循环监测包括强制性的连续心电图描计显示、血压和心率测量（至少每 5 分钟一次）、以任何方式连续进行的循环功能评估，尤其要包括上面提及的脉搏氧饱和度监测仪。

在最开始和之后的许多年里，体温监测都是标准中“最模糊的”要求。在一些常见的情况下，需要有即刻可用的体温监测方式，比如：当需要有意改变体温、预期或怀疑体温有变化时，都应当对体温进行测量。”

标准的起源

从 1970 年代中期开始，美国出现了严重的医疗事故诉讼爆炸性增长（“医疗事故危机”），从而导致了极其昂贵的戏剧性的麻醉事故和解费用和陪审团裁决结果。所有这些事件都被媒体广泛宣传，特别是 1982 年 ABC 电视台关于麻醉事故的特别报道：“深度睡眠：6000 人将死亡或遭受脑损伤。”1984年ASA 的主席，已故的哈佛大学医学博士 Ellison C. (“Jeep”) Pierce, Jr.（后来成为 APSF 的首任主席）对此问题深感忧虑，特别是很晚才意识到的气管内导管被错误插入食管而导致的麻醉死亡事件。他提议并发起建立了 ASA 标准委员会，敦促其解决这些问题。来自乔治华盛顿大学的 Burton S. Epstein（医学博士）是委员会主席，来自哈佛大学的 John H. Eichhorn（医学博士）是委员会秘书，比如他们把尚未公布的《哈佛监测标准》2提交给委员会，作为减少可预防的严重麻醉事故的一种方法。在 1980 年代初期，在哈佛大学的 9 家教学医院，麻醉医师占全体教职员工的 3%（当时很平常），但医疗事故赔偿额占比却超过了 12%。这一结果也与全国的统计数字相近。3 这种可预知的过度危险促使John Eichhorn 领导的“哈佛风险管理委员会”制定了 1985 版全套麻醉标准作为应对措施。这一哈佛标准成为ASA 后续工作的模板，因为比较起来有明显差异。两个委员会都明白，关键是要让麻醉专业人士意识到改变行为的必要性，以帮助预防伤害事故的发生。因此，首先是哈佛，接着是 ASA，并未将提议的术中监测措施并未标记为“建议”或“指南”，而是明确将其标记为“照护标准”。这一事实具有巨大的医学-法律意义，在美国的医疗照护中是前所未有的。当 ASA 公布了详细的、要求执行的实践“标准”时，任何故意偏离这些标准而导致患者受伤的事故，都必定会在医疗事故诉讼中自动成为输家 – 这显然激励所有的执业医生按照标准实施监测。

如上所述，许多（即使不是大多数）麻醉专业人员已经采用了上述标准。已公布的标准对所要求的行为进行了编纂和澄清，促使不情愿的/抵触的医务人员遵守规定。重要的是，引入了一种理念 – 即通过应用当时全新的、真正创新的脉搏血氧饱和度和二氧化碳电子监测技术，来显著提高人类感官灵敏度和特异性。这种有组织的方法旨在为任何临床发生的危险尽早提供预警，从而在患者受伤之前提供充足的时间来进行诊断和补救。正如耶鲁大学已故的麻醉教授 Paul G. Barash 在 2015 年所说，这些标准的基本理念改变了麻醉行业的“游戏规则”。4

验证

在 1980 年代后期，人们很快认识到，从没有一项前瞻性的、对照的、随机的、“p<0.05”的临床试验来检验监测标准中所体现的“安全性监测”的有效性。如果希望获得低频事件的有意义的统计数据，队列研究需要相当大量的数据。但更重要的是，“无监测”对照组既不道德，也不可能得到患者的知情同意。然而，1989 年对在哈佛医院的 1,001,000 例 ASA I 类和 II 类患者中发生的灾难性麻醉意外事故进行了详细的回顾性分析5。这引发了人们最初的担忧，即表明标准中规定的“安全监测”可以预防绝大多数意外伤害事故（占到医疗事故保险赔偿金的 88%）。随后的一项回顾研究6涵盖了更多的患者，并显示在采用/实施标准后，灾难性事故减少五倍多（数量几乎接近于零）。不过，最能验证监测标准中安全监测理念的，可能是大幅降低了麻醉医生医疗事故保险费用。在全国范围内都可见这种趋势7，因此，ASA 领导层在 1990 年提出：“遵照 ASA 制定的基础术中监测标准，即使用脉搏氧饱和度监测仪以及二氧化碳监测仪可以为正在协商新政策的麻醉医生节省大量资金”。7在哈佛，这种影响尤其受到关注，该单位 1989 年全年的医疗事故保险支出减少了 33%。3,8总体而言，根据作者的个人经历，在 1986年至1991年间，麻醉机构的保险费用支出减少了 66%。由于保险公司的精算师不会大发善心，因此,这种急剧的减少只是基于一个简单的事实，即麻醉事故越来越少，严重程度越来越低，这提供了一种形式的“证据”（而不是p < 0.05），证明标准中的监测理念提高了麻醉患者的安全性。

后续演化

John H. Eichhorn, MD

John H. Eichhorn, MD

在其被采纳后 30 多年中，已数次对有关基础术中监测的 ASA 标准进行了扩展和调整，包括将名称变更为“麻醉监测”9，以反映其扩展后的范围，尤其是关于在中度-深度镇静过程中持续进行二氧化碳监测这一要求（再次反映了通气麻醉照护过程中的重要性）。不过，还是保留了原始标准中的所有核心要素及其影响。在某种程度上，由于巨大的医疗-法律影响，ASA 在未来几乎不可能制定任何新的、详细的“照护标准”。此外，ASA 标准委员会现在被改称为“标准和实践参数委员会”。目前制定和实施实践参数的方法（其中的有些可以执行，有些则有争议，原告的医疗事故诉讼律师则会将其视为有效的照护标准）是以坚实的证据为基础的，包括由网络图书馆员执行的详尽文献检索、密集的专业统计审查和荟萃分析，以及小组委员会、标准和实践参数委员会和 ASA 代表大会进行的认真审查和辩论。可以想见，未来一代的大脑/中枢神经系统监测技术将宣称，能够使用更少的麻醉药物促进更平稳的全身麻醉、更快的复苏，并有更低的认知障碍发生率。然后它可能演变成一种非常有信心的状态，将可以满足 ASA 实践参数中严格的认可标准（甚至可能确立新的、事实上的照护标准）。如果是这样，这肯定会在《APSF 新闻通讯》的头版上宣布，就像 1987 年最初的监测标准一样。时代在不断演进。然而，由于1980 年代迫切需要处理一次重大危机，导致相应监测技术没有得到应有的发展。该监测技术在当时效果很好。最终的结果（到今天仍然适用）是永远地改变了基本的麻醉实践，并因此提高了患者的安全性。

 

John Eichhorn（医学博士）是《APSF 新闻通讯》的创刊编辑和出版人。他居住在加州圣何塞市，作为一名退休麻醉学教授，他将继续服务于 APSF 编委会。

作者没有利益冲突。

参考文献

  1. Eichhorn JH. ASA adopts basic monitoring standards. APSF Newsletter. 1987;2:1. https://dev2.apsf.org/article/asa-adopts-basic-monitoring-standards/ Accessed August 12, 2020.
  2. Eichhorn JH, Cooper JB, Cullen DJ, et al. Standards for patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School. JAMA. 1986;256:1017–1020.
  3. Pierce EC. Anesthesiologists’ malpractice premiums declining. APSF Newsletter. 1989;4:1. https://dev2.apsf.org/article/anesthesiologists-malpractice-premiums-declining/ Accessed August 12, 2020.
  4. Barash P, Bieterman K, Hershey D. Game changers: The 20 most important anesthesia articles ever published. Anesth Analg. 2015;120:663–670.
  5. Eichhorn JH. Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through safety monitoring. Anesthesiology. 1989;70:572–577.
  6. Eichhorn JH. Monitoring standards: role of monitoring in reducing risk of anesthesia. Problems in Anesthesia. 2001; 13:430–443.
  7. Turpin SD. Anesthesiologists’ claims, insurance premiums reduced: improved safety cited. APSF Newsletter. 1990;5:1. https://dev2.apsf.org/article/anesthesiologists-claims-insurance-premiums-reduced-improved-safety-cited/ Accessed August 12, 2020.
  8. Holzer JE. Risk manager notes improvement in anesthesia losses. APSF Newsletter. 1989;4:3. https://dev2.apsf.org/article/risk-manager-notes-improvement-in-anesthesia-losses/ Accessed August 12, 2020.
  9. American Society of Anesthesiologists. Standards for Basic Anesthetic Monitoring, Last Amended: October 28, 2015. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/standards-for-basic-anesthetic-monitoring. Accessed June 29, 2020.