以下文章总结了世界卫生组织（WHO）和世界麻醉师协会联合会（WFSA）于 2018 年通过的“麻醉安全实践标准”。这些标准补充了 2015 年世卫组织第 68.15 号决议 “加强紧急和基本外科手术护理和麻醉作为全民健康覆盖的一个组成部分”这篇文章包含报告中一个重要的定义部分。 世卫组织标准对全世界麻醉护理和患者安全具有很大的影响，因而我们将出版这篇文章。提供本篇文章以供信息、教育和讨论使用。其内容不意指或反映 APSF 观点。 APSF 始终致力于其基本愿景即任何人都不应受到麻醉护理的伤害。我们相信，所有麻醉专业人员，无论其职称和受培训情况，在提供安全麻醉和围手术期护理方面发挥着至关重要的作用。我们尊重所有麻醉专业人员及其对麻醉患者安全作出的重要贡献。

在 2018 年 ASA 年会 Ellison Pierce 同名主旨演讲中，Robert Caplan 博士告知观众， Pierce 博士创建 APSF 的目标是 “所有患者不应受到麻醉的伤害。”因此，它及时反映了柳叶刀全球外科委员会（Lancet Commission on Global Surgery）的首个关键信息，即 50 亿的人口无法在需要时，得到安全、能支付得起的手术麻醉护理。¹

为解决全球麻醉安全标准问题，世界麻醉医师协会联合会（WFSA）和皇家医学学会( RSM )于 2018 年 4 月主办了第一届 SAFE-T 峰会，以审核自三年前在同一地点发布柳叶刀委员会报告以来取得的进展。SAFE-T 峰会讨论了测量问题及其在监控和推动全球外科、产科和麻醉改进方面的重要性。此后，世界卫生组织-世界麻醉医师协会联合会（WHO-WFSA）于 2018 年 6 月发布了”麻醉安全实践国际标准。^2,3 这些标准体提醒我们“世界卫生大会第 68.15 号决议承认获得紧急和基本麻醉及手术护理是全民健康覆盖的一个组成部分”，因此，应该从一开始就明确 “获得基本外科手术安全麻醉是一项基本人权，所有患者无论其支付能力如何，都应获得。”该“标准”适用于全球，但本文件与世界上那些数百万患者无法获得麻醉护理或在获得麻醉护理时面临的死亡率比美国等高收入国家高出数百或数千倍的地区最为相关。⁴ 该标准中的这些重要开场白为测量安全麻醉护理设定了背景。

国际麻醉安全实践标准

当前“标准”由一个代表高、中、低收入国家的多国、男女比例平衡的工作组制定，以世界麻醉医师协会联合会认可的前两份标准文件为基础，但这是世界卫生组织首次认可这些标准。因此，“标准”的语言与世界卫生组织（WHO）的语言保持一致，特别是使用术语“高度推荐”、“推荐”和“建议”来表示三个标准级别。高度推荐的标准是“最低要求”，实际上是强制性的。“标准”对此有明确规定，若不符合该标准，麻醉的提供则仅限于对立即（紧急）挽救生命或肢体至关重要的程序。因此，对这些强制性标准的选择进行反思十分有益。

该“标准”提供了全身麻醉、镇静水平和世界卫生组织医疗设施水平的定义。世界各地不同级别的医疗设施所使用的术语差异很大。该文件指出，决定适用“标准”级别的是该设施中所做手术的类型，而不是任何特定国家所使用的设施术语。这为根据“标准”的三个级别分配资源提供了背景，尽管文件已明确指出，目标应是始终高水平的实践。

“安全麻醉护理标准”规定的第一个要求是持续有一位经过适当培训且保持高度警惕的麻醉专业人员在场。因此，在没有其他助理医师的情况下，一个麻醉医师在多个手术室同时进行麻醉是不可接受的，这在世界各地都有报道。这种实践违反了安全麻醉实践的第一个原则。例如，如果没有经过培训的麻醉专业人员在场，自动化或电子监控则毫无价值。强制使用血氧定量计是对经过培训且保持警惕的麻醉专业人员持续在场的补充。

在考虑如何定义“经过培训”的麻醉专业人员时，“标准”认识到许多麻醉制剂是为具有不同培训水平、专业背景和能力的非麻醉医生使用。“标准”提供了用于描述各类麻醉专业人员术语的定义，这些专业人员与麻醉医师一起工作，以满足全球对安全麻醉的需求。对于各类专业人员，“高度建议在国家认可的（研究生）教育计划中接受正式培训，并记录培训内容。由于其复杂性和潜在的危险性，WFSA 将麻醉视为一项医疗实践。因此，“WHO-WFSA 标准”表明，“安全提供麻醉需要在医疗诊断、药理学、生理学和解剖学等方面具有高水平专业技术”，“无论何时何地，麻醉都应由麻醉医师提供、领导或监督，”其中麻醉医师的定义是“完成国家认可的专科麻醉培训计划的医学院毕业生。”然而，WFSA 发布了一份声明，表示在可预见的未来，仅靠麻醉医师无法弥合全球在获得安全麻醉护理方面的差距。其中强调了团队合作在安全麻醉和手术中的重要性。无论麻醉团队的组成如何，患者有权期望其麻醉专业人员已成功完成其理事机构批准、与每个国家实际情况相符的正式麻醉培训。

此外，为实现标准化，“标准”作者鼓励目前使用术语“麻醉医师（an(a)esthetist）”来表示“麻醉医生（anesthesiologist）的国家采用提出的“麻醉医师”术语的通用分类。我们相信，单一的全球术语将有助于与政府和其他资金和监管机构的沟通，有助于倡导迫切需要解决全球麻醉专业人员的巨大差距，其方式符合上述麻醉医师监督和领导的强制性要求。

“标准”简要概述了其他安全麻醉的物理要求，并提供了必要药物和静脉注射液的列表。读者可以参考“标准”，了解更多详细信息。^2,3

前一版“标准”中包含通过脉搏血氧饱和度仪（以及连续临床观察）监控组织氧化的强制性要求，并从两个对立的角度来看该要求具有争议性。一方面，有人认为，由于一些国家资源有限，这一要求目前不合实际，无法达到。在一定程度上，这种观点是正确的。这些标准旨在鼓励朝着可接受的实践前进。WFSA 和 Lifebox（WFSA 是其中的一个创始机构，其他还包括大不列颠和爱尔兰麻醉医师协会、哈佛公共卫生学院、布莱根妇女医院）成员的工作已经表明要解决并力图解决全球约 77000 个手术室在血氧饱和度仪方面的差距。⁵

经过大量培训和宣传并在这些机构的努力下，20000 多台脉搏血氧饱和度仪现已分发。这些机构得到了美国麻醉医师协会和许多其他麻醉协会和学院的支持，特别是英国、加拿大、澳大利亚和新西兰等国家的麻醉协会和学院。同时，其他人提出了相反的观点。他们认为“标准”本应更进一步，还应强制要求二氧化碳图。这些评论者认为，最好通过持续监控二氧化碳来检测许多与未经诊断的食管内插管及其他通气问题相关的可避免死亡。

在制定当前“标准”期间，对是否要包括二氧化碳图进行了很多讨论和咨询。讨论的结果是，“标准”声明“如果使用气管导管，必须通过听诊来验证放置是否正确（高度推荐）。也高度推荐通过二氧化碳监测确认放置是否正确（例如，非波形二氧化碳图或比色法）。“标准”推荐连续波形二氧化碳图，并声明 “当有适当功能且价格合理的设备时，强烈推荐使用这种监控方式。鼓励设备生产商尽快解决这一缺陷。该公式反映了当前在资源匮乏的环境中提供可靠二氧化碳监控的成本和面临的挑战。最近在马拉维（Malawi）开展了一项提供二氧化碳图概念验证研究，⁶ WFSA 正在开展工作，以推动解决当前价格合理、功能强大的二氧化碳图监控器不足的问题。⁷

人们对“WHO-WFSA 标准”非常感兴趣，特别是在中低收入国家，并且在一些国家，国家麻醉学协会已经将这些标准提交给卫生部，并要求在全国范围内正式采用。

在全球范围内采用“标准”，以提升麻醉患者安全

WFSA 还制作了相关的核查表工具和麻醉设施评估工具（AFAT），可对地方、区域、国家符合“标准”的情况进行清查，并有助于确定需要弥合的差距。⁸ 目前，正在努力将 AFAT 评估纳入世界卫生组织服务可用性和准备情况评估（SARA），该评估将成为世界卫生组织全球卫生数据的储存库，进一步强调需要让卫生部参与定期和及时的数据收集，包括所有麻醉指标。

反思柳叶刀委员会（Lancet Commission）提出并于 2018 年 4 月 SAFE-T 峰会上根据“标准”审查的全球麻醉图，十分有趣。柳叶刀委员会（Lancet Commission）确定了六个核心指标。¹ 其中两个“标准”与直接相关——专业手术人员密度与围手术期死亡率。此外，如前所述，只有在手术和相关麻醉安全的情况下，及时进行必要的手术才有价值，因此“标准”也为这一指标提供了依据。¹

在设定到 2030 年每 100，000 人中有 20 名外科、麻醉和产科医生的目标时，柳叶刀委员会（Lancet Commission）没有明确规定其中麻醉医生的人数。2017 年，Kempthorne 等人估计，全球需要增加 136，000 多名医师麻醉医生才能达到每 100，000 人中 5 人的最低密度。⁹ 如上所述，麻醉专业人员的缺口显然只能通过培训大量非医师麻醉临床医生以及大量麻醉医师才能弥补。在每种情况下，相关的“高度推荐标准”都是经过认证的国家培训计划的要求。迫切需要投资，以确保各个国家都能进行此类计划。

当前围手术期死亡率的目标（其定义是“在手术室接受手术的患者出院前的全因死亡率”）与形成在全国范围内测量和报告该死亡率的能力有关。这是一项至关重要的结果评价措施，但在拟议的时间框架内实现该目标将是一项挑战，而且在缺乏关于案例组合和背景解释性信息的情况下，很难解释数据。

在第一届 SAFE-T 峰会的圆满结束后，WFSA 理事会投票决定，在不举行世界麻醉学大会的年份里，每年举行一次 WFSA SAFE-T 峰会。恰当地说，第二届 SAFE-T 峰会将于 2019 年 4 月于伦敦举办，其主题是获取、安全、质量。临床医生、管理人员和政府需要共同努力，确保世界各地所有患者在接受麻醉时都能以该“标准”为依据，这样才能实现 APSF 的使命：“任何患者不应因麻醉而受到伤害。”

 

Merry 博士是奥克兰大学麻醉学教授，在新西兰奥克兰市医院从事临床工作。

Johnson 博士是世界卫生组织（WHO）瑞士日内瓦紧急和基本外科手术护理项目（EESC）的负责人；世界麻醉医师协会联合会与该项目存在官方关系。

Mets 博士是宾夕法尼亚州赫尔希地区宾夕法尼亚州立大学麻醉学系的教授和主席。

Morris 博士是新西兰克赖斯特彻奇地区奥塔戈大学麻醉系的临床高级讲师。

Gelb 博士是加利福尼亚州旧金山地区加州大学旧金山分校麻醉与围手术期护理系的杰出教授（荣誉退休）。

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Merry 博士与 SAFER sleep LLC 存在财务利益关系，不仅是世界麻醉医师协会联合会的财务主管，也是英国生命之盒（Trustees of Lifebox）董事会的成员。Johnson 博士没有需要声明的利益冲突。Mets 博士是世界麻醉医师协会联合会合作伙伴部主任。Morris 博士是世界麻醉医师协会联合会项目部主任。Gelb 博士是世界麻醉医师协会联合会秘书，也是 Masimo 公司的顾问。

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本专栏内信息仅可用于与安全相关教育，不作为医学或法律建议。个人或团体针对提问给出的回复仅作为评论信息，仅可用于教育或讨论目的，不得作为 APSF 的声明、建议或意见。APSF 的目的并不是支持针对问题答复提供任何具体意见或建议，或提供具体医学或法律建议。在任何情况下，APSF 均不就因任何人依靠任何此类信息造成的任何损害或损失，或据称因此类信息造成的任何损害或损失承担任何直接或间接责任。

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参考文献

1. Meara JG, Leather AJ, Hagander L, et al. Global surgery 2030: evidence and solutions for achieving health, welfare, and economic development. Lancet. 2015;386:569–624.
2. Gelb AW, Morriss WW, Johnson W, et al. World Health Organization-World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WHO-WFSA) international standards for a safe practice of anesthesia. Anesth Analg. 2018;126:2047–2055.
3. Gelb AW, Morriss WW, Johnson W, et al. World Health Organization-World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WHO-WFSA) International Standards for a Safe Practice of Anesthesia. Can J Anaesth. 2018;65:698–708.
4. Walker IA, Wilson IH. Anaesthesia in developing countries-a risk for patients. Lancet. 2008;371:968–969.
5. Funk LM, Weiser TG, Berry WR, et al. Global operating theatre distribution and pulse oximetry supply: an estimation from reported data. Lancet. 2010;376:1055–1061.
6. Jooste R, Roberts F, Mndolo S, et al. Global Capnography Project (GCAP): implementation of capnography in Malawi—an international anaesthesia quality improvement project. Anaesthesia. 2018; Sep 25. doi: 10.1111/anae.14426. [Epub ahead of print]
7. Lipnick MS, Mavoungou P, Gelb AW. The global capnography gap: a call to action. Anaesthesia. 2018:doi: 10.1111/anae.14478. [Epub ahead of print].
8. Anesthesia Facility Assessment Tool. https://www.wfsahq.org/resources/anaesthesia-facility-assessment-tool.Accessed December 6, 2018.
9. Kempthorne P, Morriss WW, Mellin-Olsen J, et al. The WFSA global anesthesia workforce survey. Anesth Analg. 2017;125:981–990.