Volume 5, No. 2 • June 2022   Issue PDF

مراعاة ألم التخدير والسلامة لمرضى السرطان

Dylan Irvine, BScH; Jeffrey Huang, MD‎

مقدمة

مريض السرطاناكتسب التخصص الفرعي للتخدير الخاص بالأورام شعبية كبيرة بشكل تدريجي خلال السنوات القليلة الماضية. بالإضافة إلى الأمراض المصاحبة التي يعاني منها بعض مرضى السرطان، تجب كذلك مراعاة تفاعلات نظم مضادات الأورام ونتائجها عند وضع خطة التخدير. تتحدى هذه المخاطر الجديدة اختصاصيي تخدير الأورام في كيفية متابعة مرضاهم بأمان. تشمل اعتبارات ما قبل الجراحة تأثير العلاج الكيميائي في إعطاء التخدير. كما تشمل اعتبارات الفترة التي في أثناء العملية تقييم مخاطر انخفاض حرارة الجسم في أثناء العملية لدى مرضى السرطان وتحديد موضع المريض، واعتبارات إصابة الأعصاب الطرفية ومراقبة المريض المخدر. بينما تشمل اعتبارات ما بعد الجراحة التحكم في التأثيرات المركبة لآلام ما بعد الجراحة مع الألم الموجود من الورم الخبيث، بالإضافة إلى الارتباطات بين الدعم النفسي للمريض ونتائج ما بعد الجراحة.

اعتبارات ما قبل الجراحة

تأثير العلاج الكيميائي في عملية التخدير—اعتبارات متعلقة بالقلب والرئة

يجب أن يراعي اختصاصي التخدير نهجًا متخصصًا لتخدير المرضى الذين يخضعون للعلاج الكيميائي والذين يحتاجون إلى جراحة اختيارية أو طارئة. ثمة اثنان من أكثر الأنظمة شيوعًا التي تتأثر بسمات العلاج الكيميائي، وهما نظاما القلب والرئة، حيث إن درجة السمية تعتمد على المواد المحددة المستخدمة والجرعة ومدة الاستخدام.1 تشمل العلاجات الكيميائية الشائعة المرتبطة بتسمم القلب بوسلفان وسيسبلاتين وسيكلوفوسفاميد ودوكسوروبيسين و5-فلورويوراسيل.‏1 بالنسبة إلى هؤلاء المرضى، يجب تقييم وظائف القلب والجهاز التنفسي بعناية قبل التخدير لتحديد بداية المضاعفات المحتملة وأسبابها. في حالة الطوارئ، يمكن أن يزود استخدام الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (PoCUS) اختصاصي التخدير بالمعلومات إزاء مقدار الدم ووظيفة القلب ووظيفة الجهاز التنفسي2 في المرضى الذين ليس لديهم تقييم كافٍ قبل الجراحة.

المرضى الذين يعالجون بالعلاج الكيميائي أنثراسيكلين، وهو مجموعة من الأدوية المستخلصة من Streptomyces spp مثل دوكسوروبيسين، قد يصابون في أثناء العملية بفشل البطين الأيسر الحاد المقاوم لناهضات مستقبلات بيتا الأدرينالية.1 ومن المحتمل أن يكون سبب فشل البطين الأيسر الحاد هذا ناتجًا عن خطر تسمم القلب الناجم عن العلاج الكيميائي المرتبط بفئة الأدوية هذه، ما يحد من استخدامها على بعض المرضى.3 كما يوصى باستخدام مثبطات الفوسفوديستراز مع المرضى الذين يعانون من تسمم القلب الناجم عن العلاج الكيميائي.1

تشمل العلاجات الكيميائية الشائعة المرتبطة بالتسمم الرئوي ميثوتريكسات وبليوميسين وبوسلفان وسيكلوفوسفاميد وسيتارابين وكارموستين.‏1 ويمكن أن يعاني المرضى من مضاعفات رئوية، مثل الالتهاب الرئوي الخلالي المرتبط بالجرعة ومرض انسداد الوريد الرئوي.1 وربما يقتصر العرض الأولي على السعال الجاف وضيق التنفس مع التمرين وتغييرات طفيفة في تصوير الصدر بالأشعة السينية.4 ومع ذلك، بعد الجراحة، قد يحتاج هؤلاء المرضى إلى فترة من التهوية الميكانيكية.4 لقد ثبت أن التركيز العالي للأكسجين المستنشق يزيد من خطر الإصابة بالرئة الناجمة عن بليوميسين.‏4 لذا، يوصى بتقليل تركيز الأكسجين في أثناء العملية الجراحية وعقبها في المرضى الذين يعالجون ببليوميسين لتقليل مخاطر حدوث مضاعفات في الجهاز التنفسي.4,5

اعتبارات الفترة التي في أثناء العملية الجراحية

انخفاض حرارة الجسم في أثناء العملية لدى مرضى السرطان

يعاني 50%–70% من جميع مرضى الجراحة من انخفاض حرارة الجسم في أثناء العملية.6 تم تحديد مدة الجراحة والسن ودرجة حرارة الجسم الأساسية بوصفها عوامل خطر للإصابة بانخفاض حرارة الجسم في أثناء العملية.7 غالبًا ما يخضع مرضى السرطان الذين يخضعون للعلاج الجراحي لزيادة مدة الجراحة والتخدير، ومن ثم، قد يكونون أكثر عرضة للإصابة بانخفاض حرارة الجسم في أثناء العملية (درجة حرارة الجسم الأساسية < 36.0 درجة مئوية في أثناء الجراحة8). يرتبط انخفاض حرارة الجسم في أثناء العملية بوقت أطول للشفاء الجراحي للتخدير العام وعدم انتظام ضربات القلب واعتلال التخثر ومدة أطول للتنبيب وزيادة طول فترة الاستشفاء بعد الجراحة مقارنةً بالمرضى الذين لديهم درجة حرارة جسم طبيعية في أثناء العملية.6 ولقد ثبت أن انخفاض حرارة الجسم في أثناء استئصال السرطان له آثار سلبية كبيرة في وظائف المناعة بعد الجراحة ومستويات السيتوكين، لا سيما مع المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية لسرطان الجهاز الهضمي.6 وقد يعاني مرضى السرطان الذين يعانون من انخفاض حرارة الجسم في أثناء العملية من زيادة حدوث مضاعفات بعد الجراحة من أي نوع، بالإضافة إلى وجود حالة مرضية أعلى ومعدل تكرار مرتفع خلال 12 شهرًا، مقارنةً بالمرضى الذين يتمتعون بدرجة حرارة جسم طبيعية.8

ومن ثم، بالنسبة إلى التخدير الذي تزيد مدته عن 60 دقيقة، يجب أن يحدث ارتفاع درجة الحرارة في أثناء العملية من خلال التسخين بالحمل الحراري باستخدام بطانية تسخين بنظام دفع الهواء.9 يجب تسخين الحقن في أثناء العملية الجراحية أو عمليات نقل الدم.9 كما يجب عزل المرضى حراريًا عقب العملية الجراحية لمنع الإصابة بانخفاض حرارة الجسم ويمكن إعطاؤهم الأدوية مثل كلونيدين أو ميبيريدين للسيطرة على الارتعاش.9 ويُظهر ديكسميديتوميدين فعالية مماثلة للعوامل المضادة للارتعاش مثل كلونيدين أو ميبيريدين، ولكنه قد يزيد من خطر التخدير وانخفاض ضغط الدم وجفاف الفم وبطء ضربات القلب.10

وضع المريض في أثناء العملية الجراحية والوقاية من إصابات الأعصاب الطرفية

في جراحات استئصال الأورام، يمكن أن تحدث إصابة الأعصاب غالبًا بسبب الضغط والاصطدام بالبنية العصبية بسبب أنسجة الورم. كما يمكن أن يؤدي وضع المريض غير المناسب إلى إصابة العصب الطرفي. العصب الزندي والضفيرة العضدية والعصب الشظوي الشائع هي الأكثر عرضة للإصابة في أثناء الجراحة.11 يجب أن يكون اختصاصيو التخدير متيقظين في أثناء الوضع الأولي وفي أثناء الجراحة.11 كما ثبت أن استخدام ألواح الذراع المبطنة أو الحشو الموضوع حول المرفق يقلل خطر الاعتلال العصبي في الأطراف العلوية في الفترة المحيطة بالجراحة.12 ويمكن وضع حشوات أخرى بشكل إستراتيجي للحد من ضغط الأسطح الصلبة على الجزء الشظوي، حيث تم استخدامها لتقليل خطر الإصابة باعتلال العصب الشظوي.12

مراقبة مريض السرطان المخدر في أثناء العملية

قد تسمح المراقبة في أثناء الجراحة للمرضى المعرضين لمخاطر عالية (يتم تحديد المرضى المعرضين لمخاطر عالية من خلال تاريخ المريض والأمراض المصاحبة والسن ومؤشر كتلة الجسم وحالة ASA والضعف وضعف الحركة ووجود مرض عضال ونوع الجراحة ومدى صعوبتها) لاختصاصيي التخدير بالكشف عن بداية حالات الصدمة ومسبباتها في وقت مبكر بحيث يمكن تنفيذ التدخلات المستهدفة. في المرضى المستقرين ديناميكيًا، يمكن أن تكون المراقبة المستمرة لتخطيط القلب وقياسات ضغط الدم غير الباضعة ومراقبة مستوى ثاني أكسيد الكربون بنهاية الزفير وقياس التأكسج النبضي المحيطي كافية في أثناء الجراحة.2 وفي المرضى غير المستقرين ديناميكيًا، يجب أن يراعي اختصاصيو التخدير وجود خط شرياني لقياس ضغط الدم الباضع المستمر وتحليل غازات الدم الشرياني.2 وقد يوفر استخدام الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (PoCUS) في الممارسة السريرية معلومات إضافية إزاء مقدار الدم ووظيفة القلب وحالة الرئة ووظيفة الجهاز التنفسي، ويظهر كنهج أساسي للكشف المبكر عن النزيف داخل البطن أو داخل الصدر أو عند نقص السوائل.2

اعتبارات ما بعد الجراحة:

مريض السرطان والطبيبالتأثير المضاعف لألم ما بعد الجراحة مع الألم الموجود بسبب الورم الخبيث

تعد صعوبة التحكم في ألم ما بعد الجراحة لمرضى السرطان أمرًا مهمًا يجب أن يراعيه اختصاصيو التخدير. قد تكون العوائق التي تحول دون تخفيف الآلام بشكل كاف بين مرضى السرطان سياسية (على سبيل المثال، توافر المواد الأفيونية)، أو ذات صلة بالطبيب الذي يصف الدواء (على سبيل المثال، عدم كفاية التثقيف حول تقييم الألم ومعالجته أو التخوف من وصف المواد الأفيونية للمرضى أو المخاوف المتعلقة بصعوبة التنفس أو التسكين المفرط)، أو قد تكون ذات صلة بالمريض (على سبيل المثال، الخوف من الإدمان أو الخوف من أن يعني العلاج المراحل الأخيرة من الحياة أو الخوف من الآثار الجانبية).13 وغالبًا ما تتضمن المعالجة الدوائية لألم السرطان الخفيف مسكنات غير أفيونية مثل باراسيتامول/اسيتامينوفين و/أو العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs). ويمكن أن يتضمن علاج آلام السرطان المتوسطة والشديدة وصف مواد أفيونية “ضعيفة” أو أقل قوة و”قوية” أو أكثر قوة على التوالي.13 في حالة مرضى السرطان بعد الجراحة، يصبح التحكم في الألم أكثر تعقيدًا بسبب التأثير المضاعف المحتمل لألم السرطان الموجود والألم الذي يمكن أن يظهر خلال فترة ما بعد الجراحة. وقد تم رصد ألم شديد مستمر بعد الجراحة في 5–10% من مرضى السرطان، الذي غالبًا ما يكون نتيجة لإصابة الأعصاب تليها حساسية مركزية استجابة للصدمة.14

ويتناول مرضى السرطان المواد الأفيونية على المدى الطويل وبجرعات عالية؛ ومن ثم، تزداد احتياجاتهم من المواد الأفيونية طوال الفترة المحيطة بالجراحة.15 في هؤلاء المرضى، تعد إستراتيجيات التسكين متعددة الأنماط مهمة لتوفير خط أساسي للتسكين غير الأفيوني، على سبيل المثال من خلال إعطاء باراسيتامول/مضادات NSAID ومعدلات الوحدة الفرعية ألفا 2 دلتا مثل جابابنتين.15 يقلل دواء كيتامين الوريدي في الفترة المحيطة بالجراحة من متطلبات مسكنات الألم بعد الجراحة وشدة الألم.16 في التحليل البَعدي، تبين أن فوائد تسريب ليدوكائين في أثناء الجراحة للحد من الألم لم يتم تأكيدها بعد.17

بدلاً من ذلك، ثبت أن تسريب المخدر الموضعي باستخدام قسطرة طويلة الأمد يقلل من حدوث الألم المزمن بعد الجراحة.18 تُستخدم إحصارات الأعصاب الطرفية كذلك للتخدير الموضعي بعد الجراحة وتم تحسين المضاعفات ووقت الأداء ومتطلبات التخدير الموضعي من خلال استخدام الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (‎18.(PoCUC تتمثل ميزة إحصارات الأعصاب الطرفية في التحكم في الألم بعد الجراحة بالنسبة إلى الإحصار العصبي المركزي أو التخدير العام في الحد من الآثار الجانبية الجهازية مثل إحصار الودي واحتباس البول.18 وفي الآونة الأخيرة، أدى ظهور إحصارات الخط اللفافي إلى التوسع في استخدام التخدير الموضعي في ما يتعلق بالتحكم في آلام ما بعد الجراحة للحالات التي تشمل الصدر والبطن.19

الاعتبارات النفسية للمريض

تُعد الاضطرابات النفسية، ولا سيما، الاكتئاب، لدى مرضى السرطان بعد الجراحة قضية ناشئة في معالجة هؤلاء المرضى. في ما يخص هؤلاء المرضى، تُعد الإحالة والحصول على الدعم النفسي والاستشارة أمرًا مهمًا في تحسين نتائج المرضى. أظهرت دراسة أُجريت على مرضى السرطان الذين خضعوا لاستئصال جراحي علاجي لسرطان الرئة الأولي أن الاكتئاب والقلق بعد الجراحة قد تفاقما لوجود أعراض متبقية بعد التدخل الجراحي.20 في هذه الدراسة، تم تحديد شقّ الصدر وضيق التنفس بعد الجراحة والألم الشديد والسكري كعوامل خطر لاكتئاب ما بعد الجراحة، بعد السيطرة على وجود الاكتئاب قبل الجراحة.20

يُعد توفير الحصول على الاستشارة النفسية أمرًا مهمًا في جميع مراحل علاج السرطان.21 إذ يستفيد المرضى من الاستشارة النفسية في جميع مراحل علاج السرطان، بدايةً من التشخيص الأولي إلى العلاج والسيطرة على الآثار الوظيفية طويلة المدى.21 كما تُعد الاضطرابات النفسية شائعة لدى مرضى سرطان الثدي الذين خضعوا لعملية استئصال الثدي. وبالمقارنة بالضوابط، ازدادت نسبة الإصابة بالاكتئاب لدى المرضى الذين خضعوا لعملية استئصال الثدي بشكل ملحوظ لما يصل إلى ثلاث سنوات بعد استئصال الثدي، خاصةً لدى البالغين الأصغر سنًا.22 قد يؤدي التغلب على اكتئاب ما بعد الجراحة والوقاية منه لدى هؤلاء المرضى من خلال الاستشارة النفسية إلى تحسين معدلات الاعتلال والوفيات لدى هؤلاء المرضى.

الخلاصة

تُعد التحديات التي يواجهها اختصاصيو التخدير في قسم الأورام إزاء إدارة مرضى السرطان بأمان في ما يتعلق بالجراحة متنوعة ومعقدة. ومع ذلك، لا بد من أخذ الاعتبارات المناسبة للمخاطر المحتملة بين إدارة التخدير والنظم المضادة للأورام لضمان أفضل جودة للرعاية في أثناء دعم هؤلاء المرضى المعرضين للخطر.

 

Dylan Irvine طالب طب في السنة الثانية لدى Nova Southeastern University College of Osteopathic Medicine‏،‎ Davie‏،‎ FL

Jeffrey Huang أحد أكبر أعضاء قسم التخدير ونتائج الصحة والسلوك لدى Moffitt Cancer Center وprofessor of oncological science at the University of South Florida‏،‎ FL.

ليس لدى المؤلفين تضارب في المصالح.

المراجع

  1. Gehdoo RP. Anticancer chemotherapy and it’s anaesthetic implications (Current Concepts). Indian J Anaesth. 2009;53:18–29. 20640073 Accessed April 12, 2022.
  2. Aseni P, Orsenigo S, Storti E, et al. Current concepts of perioperative monitoring in high-risk surgical patients: A review. Patient Saf Surg. 2019;13:1–9. 31660064 Accessed April 19, 2022.
  3. Agunbiade TA, Zaghlol RY, Barac A. Heart failure in relation to tumor-targeted therapies and immunotherapies. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2019;15:250–257. 31988685 Accessed April 19, 2022.
  4. Allan N, Siller C, Breen A. Anaesthetic implications of chemotherapy. Contin Educ Anaesthesia, Crit Care Pain. 2012;12:52–56. https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/mkr055 Accessed April 19, 2022.
  5. Wuethrich PY, Burkhard FC. No perioperative pulmonary complications after restricted oxygen exposition in bleomycin-treated patients: a short report. ISRN Anesthesiol. 2011;2011:1–3. https://doi.org/10.5402/2011/143189 Accessed April 19, 2022.
  6. Zhao X. Effect of hypothermia prevention in patients undergoing gastrointestinal cancer surgery. Int J Clin Exp Med. 2020;13:7638–7645. www.ijcem.com/ Accessed April 19, 2022.
  7. Chen HY, Su LJ, Wu HZ, et al. Risk factors for inadvertent intraoperative hypothermia in patients undergoing laparoscopic surgery: A prospective cohort study. PLoS One. 2021;16(9 September):1-12. 0257816 Accessed April 19, 2022.
  8. Morozumi K, Mitsuzuka K, Takai Y, et al. Intraoperative hypothermia is a significant prognostic predictor of radical cystectomy especially for stage II muscle-invasive bladder cancer. Medicine (Baltimore). 2019;98:e13962. 30633177. Accessed April 19, 2022.
  9. Torossian A, Bräuer A, Höcker J, et al. Vermeidung von unbeabsichtigter perioperativer Hypothermie. Dtsch Arztebl Int. 2015;112:166–172. 25837741. Accessed April 19, 2022.
  10. Liu ZX, Xu FY, Liang X, et al. Efficacy of dexmedetomidine on postoperative shivering: a meta-analysis of clinical trials. Can J Anesth. 2015;62:816–829. 25851018. Accessed April 19, 2022.
  11. Hewson DW, Bedforth NM, Hardman JG. Peripheral nerve injury arising in anaesthesia practice. Anaesthesia. 2018;73:51–60. 29313904. Accessed April 19, 2022.
  12. Practice Advisory for the Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies. Anesthesiology. 2018;128:741–754. 29509515. Accessed April 19, 2022.
  13. Auret K, Schug SA. Pain management for the cancer patient—current practice and future developments. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2013;27:545–561. 24267557. Accessed April 19, 2022.
  14. Heaney Á, Buggy DJ. Can anaesthetic and analgesic techniques affect cancer recurrence or metastasis? Br J Anaesth. 2012;109(SUPPL1):i17–i28. 23242747. Accessed April 19, 2022.
  15. Huxtable CA, Roberts LJ, Somogyi AA, et al. Acute pain management in opioid-tolerant patients: A growing challenge. Anaesth Intensive Care. 2011;39:804–823. 21970125. Accessed April 19, 2022.
  16. Brinck ECV, Tiippana E, Heesen M, et al. Perioperative intravenous ketamine for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(12). 30570761. Accessed April 19, 2022.
  17. Weibel S, Jelting Y, Pace N, et al. Continuous intravenous perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and recovery in adults (Review). Cochrane Database Syst Rev. Published online 2018. 29864216. Accessed April 19, 2022.
  18. Eroglu A, Erturk E, Apan A, et al. Regional anesthesia for postoperative pain control. Biomed Res Int. 2014;2014:2–3. doi:10.1155/2014/309606. Accessed April 19, 2022.
  19. Albrecht E, Chin KJ. Advances in regional anaesthesia and acute pain management: a narrative review. Anaesthesia. 2020;75(S1):e101–e110. 33426668. Accessed April 19, 2022.
  20. Park S, Kang CH, Hwang Y, et al. Risk factors for postoperative anxiety and depression after surgical treatment for lung cancer. Eur J Cardio-thoracic Surg. 2016;49:e16–e21. 26410631. Accessed April 19, 2022.
  21. Pinto E, Cavallin F, Scarpa M. Psychological support of esophageal cancer patient? J Thorac Dis. 2019;11(Suppl 5):S654–S662. 31080642. Accessed April 19, 2022.
  22. Kim MS, Kim SY, Kim JH, et al. Depression in breast cancer patients who have undergone mastectomy: a national cohort study. PLoS One. 2017;12:1–11. 28394909. Accessed April 19, 2022.