Volume 6, No. 2 • June 2023   Issue PDF

围手术期脑健康：所有麻醉医师必须优先考虑的患者安全问题

Natalie C. Moreland, MD；Lena Scotto, MD；Arnoley S Abcejo, MD；Emily Methangkool, MD, MPH

围手术期脑健康：患者询问麻醉是否会影响大脑以及有哪些影响的情况十分常见。围手术期脑健康是老年患者、家属和照护者特别关注的问题。因此，脑健康已成为 APSF 患者安全优先事项。到 2060 年，美国年龄在 65 岁及以上的人口预计将翻一番，达到 9500 万，1而近 40% 的外科手术是在 65 岁以上的患者身上进行。2随着年龄的增长，合并症的发生频率和复杂程度都会增加，这为围手术期照护带来了挑战，并增加了合并症导致转归恶化的风险，包括围手术期神经认知疾病 (PND)。1通过在围手术期采取干预措施来优化脑健康至关重要。麻醉医师是围手术期团队中不可或缺的成员，可识别有 PND 风险的患者，并确保采取特定措施减少 PND 的发生，因而在改善患者转归方面发挥着独特的作用。

多个协会和组织针对围手术期脑健康提出建议、概述了框架并发布了指南。3-8许多医疗保健机构都根据这些建议制定了旨在预防外科患者出现 PND 的计划。这些指南和计划均强调了在术前、术中和术后阶段采取干预措施的多学科团队方法的必要性。

美国国家医学院 (National Academy of Medicine) 将老年患者人数的增加视为 21 世纪的一项决定性挑战。9因此，2017 年，John A. Hartford 基金会和医疗照护改进研究所 (Institute of Healthcare Improvement) 与美国医院联合会 (American Hospital Association) 和美国天主教健康协会 (Catholic Health Association of the United States) 合作，推出了“老年友好健康系统”，以改善老年人的健康、生产力和生活质量。

“老年友好健康系统”采用 4 个 M 框架：重要事项 (What Matters)、行动能力 (Mobility)、药物 (Medication) 和精神状态 (Mentation)（图 1）。10

图 1：老年友好照护的四个 M 框架。10

图 1：老年友好照护的四个 M 框架。10

围手术期神经认知障碍 (PND) 的影响

术后谵妄是老年人术后最常见的不良事件，发生率高达 65%，特征是术后 7 天内出现注意力不集中和意识模糊。3随着术后谵妄发生率的升高，医疗费用也在增加，每年的总医疗费用预计为 329 亿美元。11对导致术后谵妄的因素的了解相较于其他围手术期神经认知障碍更为深入。当同时存在易感因素（如年龄 >65 岁、既存认知能力下降、基线功能状态差、视觉或感官障碍以及慢性病）与诱发因素（如手术持续时间和侵入性、术后疼痛管理和某些药物的使用）时，出现术后谵妄的风险会增加。此外，术后谵妄与住院天数增加、发病率和死亡率升高有关，还可能给患者及其家人带来严重痛苦。4,12术前认知正常的患者如出现术后谵妄，会更有可能在未来出现认知障碍。13,14经证实，谵妄还与长期神经认知能力下降有关。3,15医院老年生活计划 (HELP) 是一种针对谵妄风险因素的循证方法，该方法表明，仅半数谵妄病例可以预防。16在一项针对外科患者的改良 HELP 方案（定向沟通、早期动员以及口头和营养援助）的研究中，谵妄的发生率降低了 56%。该研究的作者认为，计划之所以有效，是因为患者在专职护士的帮助下每天依从方案。多家中心现已公布其实施这些指南的经验和结果，且有证据表明，谵妄是可以预防的。17

麻醉医师能发挥哪些作用？

多个专业协会均已发布维持围手术期脑健康的最佳实践指南。美国老年医学会 (AGS)、7美国外科医师学会 (ACS)、18美国麻醉医师协会脑健康倡议 (ASA)4 以及第六届围手术期质量倡议共识会议 (POQI-6) 和第五届国际围手术期神经毒性工作组会议5提出了相关建议，以指导医疗保健专业人员识别有认知能力下降风险的患者并预防术后认知障碍。既存认知障碍是导致术后谵妄和其他并发症的一大风险因素。19,6所有相关指南均建议，对 65 岁以上的所有患者进行认知筛查和 PND 风险因素评估。4-8多种认知筛查工具，如 Mini-Cog、简易精神状态检查表 (MMSE) 和蒙特利尔认知评估量表 (MoCA) 均可快速方便地使用，无需正式培训，且适用于术前门诊。1,6识别出异常筛检结果后，患者可以针对潜在认知缺陷接受进一步评估及治疗、在接受手术干预前了解 PND 的风险，并参考有益于高危患者的资源和干预措施。1,6谵妄的干预措施包括动员、定向、睡眠卫生、术后归还个人物品（眼镜、助听器和假牙），以及面向医疗保健专业人员的谵妄教育。4-8

此外，有证据表明，有 PND 风险的患者应避免服用特定药物（图 2）。美国老年医学会 Beers 标准建议，避免对高危患者使用可能不适当的药物，如苯二氮卓类药物、抗胆碱能药物、抗精神病药物、哌替啶和加巴喷丁。20建议使用限制阿片类药物的多模式治疗方案。21有强有力的证据表明，这些药物与术后谵妄之间存在关联，这使得这些建议成为改善围手术期脑健康的重要潜在目标。15

图 2：65 岁及以上患者应尽可能避免使用的围手术期药物。

图 2：65 岁及以上患者应尽可能避免使用的围手术期药物。

尽管前述建议在该领域达成了一致，但其他领域仍不确定。对于通过经处理的脑电图 (EEG) 引导的麻醉给药来减少术后谵妄和 PND，数据存在矛盾。然而，一些作者认为，可能有一部分认知能力较弱的患者可以从 EEG 引导下避免因麻醉剂过量而导致大脑活动抑制的程序中获益。1同样，对于术中血压管理和麻醉技术选择对 PND 的影响，数据也存在矛盾。《围手术期脑健康最佳实践》(Best Practices for Perioperative Brain Health) 指出，尽管有必要在这些领域开展进一步研究，但麻醉医师“应对根据年龄调整的呼气末最小肺泡浓度 (MAC) 分数进行监测，努力优化脑灌注，并对老年人开展基于 EEG 的麻醉管理”。6

有必要制定全面的计划，以识别有风险的患者，并解决影响围手术期脑健康的多个因素。加州大学旧金山分校的作者介绍了其在实施“围手术期谵妄预防和治疗路径”以促进围手术期脑健康方面的经验。15,22首先，他们确定了利益相关者并收到其反馈。然后，他们通过会议和电子邮件提供教育材料。他们使用年龄、反向拼写 WORLD、方向、疾病严重程度、手术特定风险 (AWOL-S) 工具（即，年龄 > 80 岁、无法反向拼写“World”一词、存在定向障碍、ASA 状态，以及基于国家手术质量改善计划 (NSQIP) 数据的手术特定风险）对患者进行筛查。谵妄风险高于 5% 的患者在电子病历 (EMR) 中用旗帜予以标记。为方便实施，他们将谵妄筛查问题嵌入了术前护士提出的现有问题之中。由于标准 PACU 医嘱集包括一些 Beers 标准规定的潜在不当用药 (PIM)，因此对其进行了改良，以删除这些药物。此外，还将谵妄风险添加到标准 PACU 交接工具中。作者强调，通过 EMR 整合到现有工作流程和自动化流程中的变化在促进行为变化方面最为成功。22

在南加州大学的术前评价门诊进行常规认知筛查表明，在既往没有认知筛查经验的情况下，使用 Mini-Cog 测试进行术前认知筛查具有可行性。高危患者在 EMR 中带有警示标记，并在手术前转诊给老年病科医生和老年医学药剂师。相关人员发现，21% 的患者认知障碍筛查结果呈阳性，如未进行正式的认知筛查，很大一部分患者会被遗漏。这些发现增加了此类筛查在术前门诊和机构的“购入率”。23

随着研究不断解答诸多遗留问题，我们如何将现有的建议和已发表的经验融入临床实践？尽管近期出台了关于围手术期脑健康的建议，ASA 的脑健康倡议4也呼吁采取行动，但最近的一项调查报告称，接受术前筛查的病例占比不到 10%。24多位作者都强调了让护士、外科医生、患者、家属、组织和部门领导等诸多利益相关者参与此过程的重要性。15,23现有的促进术后康复 (ERAS) 方案采用基于多学科团队的方法，通过循证干预改善围手术期照护的各个方面，该方案可帮助实施围手术期脑健康建议。25自 2005 年问世以来，ERAS 已在全球范围内得到广泛应用，并成为围手术期医学领域普遍认可的方案。研究人员提出了一种“脑 ERAS”方案，这并非一项单独的方案，而是包含在现有的 ERAS 方案中。25

信息技术的普及促使越来越多的患者采取措施、了解相关信息，并积极参与到自己的健康管理之中。麻醉医师应利用这一技术，帮助患者、照护者和护理团队优化患者转归，包括预防高危人群出现 PND。

 

Natalie C. Moreland (MD) 是加州大学洛杉矶分校戴维·格芬医学院麻醉学系的助理临床教授。

Lena Scotto (MD) 是退伍军人事务部帕洛阿尔托医疗保健系统 (Veterans Affairs Palo Alto Health Care System) 的麻醉医师和重症监护医师，也是斯坦福大学医学院（加州帕洛阿尔托）麻醉学、围手术期与疼痛医学的临床副教授。

Arnoley S. Abcejo (MD) 是梅奥诊所（明尼苏达州罗契斯特市）的麻醉学副教授和顾问麻醉医师。

Emily Methangkool (MD, MPH) 是加州大学洛杉矶分校戴维·格芬医学院麻醉学系的临床副教授。

Natalie C. Moreland (MD) 和 Lena Scotto (MD) 无利益冲突。Arnoley S Abcejo (MD) 的作者版税收入来自 UpToDate, Inc.。Emily Methangkool (MD, MPH) 的作者版税收入来自 UpToDate，酬金收入来自 Edwards LifeSciences（Speakers Bureau 和 Trial Steering Committee）。

参考文献

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