Volume 6, No. 2 • June 2023   Issue PDF

新版神经肌肉阻滞临床实践指南

Connie Chung, MD；Joseph W. Szokol, MD, JD, MBA；Wade A. Weigel, MD；Stephan R. Thilen, MD, MS

由 Karen Domino (MD, MPH) 担任主席的美国麻醉医师协会 (ASA) 实践参数委员会 (CPP) 成立了一个特别工作组，负责制定神经肌肉阻滞 (NMB) 指南，以提高患者的安全性和满意度。考虑到残余肌无力的患者安全风险，麻醉患者安全基金会 (APSF) 及其领导层长期以来一直主张制定 NMB 的使用、监测和逆转指南。该特别工作组由 Stephan Thilen (MD, MS) 和 Wade Weigel（医学博士）担任联合主席，制定了《2023 年 ASA 神经肌肉阻滞监测和拮抗实践指南》(2023 ASA Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade)，该指南发表在《麻醉学》杂志的一月刊上。1本文将对新的指南进行概述。a

a免责声明：ASA 实践指南旨在提供最新患者护理相关信息，以改善患者护理、安全性和转归。可根据医学知识、技术和实践的发展对实践指南进行修订。实践指南并非旨在作为标准，或取代地方体制政策的绝对要求，对该指南的使用不保证提供任何特定结果。1

神经肌肉阻滞的定量监测

实践指南就神经肌肉阻滞的监测类型、监测位置以及用于实现神经肌肉阻滞适当逆转的药物提出了八项建议。六项建议 (1-6) 归类为证据力度适中的强烈建议。剩余两项建议 (7-8) 分别归类为证据力度较低和极低的有条件建议。

神经肌肉阻滞药物属于常用药物，文献显示，在手术结束时和/或在麻醉后恢复室 (PACU) 中，残余阻滞的发生率高达 64%。2,3残余阻滞与多种并发症有关，如上气道阻塞、二次插管、肺不张、肺炎、入住 PACU 的时间延长和患者满意度下降。4-7

神经肌肉阻滞的定量评估可以用提供四次短暂电脉冲的外周神经刺激器进行。用第四次肌颤的幅度除以第一次肌颤的幅度即可获得四个成串刺激 (TOF) 比。未瘫痪患者的基线 TOF 比应为 1.0，表明所有四次肌颤的幅度相等。TOF 比值越小，肌松程度就越大。神经肌肉功能的可接受恢复普遍定义为 TOF 比大于或等于 0.9。1然而，尽管多项研究都报告称，对神经肌肉阻滞进行定量监测可带来显著益处，但该监测并未得到所有麻醉医师的广泛采用。12019 年的一项国际调查确定了导致定量监测采用缓慢的几个因素：麻醉医师对神经肌肉阻滞深度的评估过度自信、低估残余神经肌肉阻滞的频率及其临床后果，以及缺乏用户友好且价格合理的商用定量 TOF 监测仪。8

麻醉医师更常对神经肌肉阻滞进行定性评估。1先进行外周神经刺激，然后进行目视检查或手动（触觉）评价，以对拇指运动进行主观评估，从而得出 TOF 计数。然而，研究表明，这种技术无法识别具有临床意义的无力，因为在 TOF 比小于约 0.4 之前，无法可靠地识别衰减。9另一种常见方法是对持续抬头或握力进行主观评估。但研究同样表明，这些操作不够灵敏，无法检测残余神经肌肉阻滞，因为 80% TOF 比 < 0.7 的患者可以完成抬头操作。10

此外，神经肌肉阻滞药物的作用持续时间具有很大的患者间变异性，且不太可能使用时间间隔来预测阻滞何时退至特定阻滞深度。实践指南引用了 11 项研究，对其进行了汇集和分析，分析报告称，进行定量监测的情况下残余神经肌肉阻滞的发生率低于进行定性或临床评估的情况（补充表 S8 和 S9（注：此为 Word 文档下载链接），https://links.lww.com/ALN/C928）。1因此，在使用神经肌肉阻滞药物的情况下，不建议仅仅进行临床评估，以避免残余神经肌肉阻滞（建议 1），与定性评估相比，更建议进行定量监测，以降低出现残余神经肌肉阻滞剂的风险（建议 2）。1

残余神经肌肉阻滞最初定义为 TOF 比小于 0.7，这是基于早期研究，这些研究表明，肺活量和吸气力在该比值下已恢复至接近正常水平，11但后续多项研究表明，出现无力临床症状的患者四个成串刺激比小于 0.9。12如前所述，实践指南建议进行定量 TOF 监测，并特别建议在拔管前确认 TOF 比大于或等于 0.9，因为与未确认 TOF 比恢复到该水平的情况相比，此种情况下残余神经肌肉阻滞的发生率更低（建议 3）。1

值得注意的是，存在各种类型的定量 TOF 监测仪，如肌肉加速度描记法、肌电图法、肌压电图法和肌机械效应图法。该指南提供了两个补充表，总结了过去 30 年关于技术间一致性（偏差）的数据，即给定 TOF 比下的 TOF 差异（补充表 24（注：此为 Word 文档下载链接），https://links.lww.com/ALN/C928）和达到给定 TOF 比的时间（补充表 26（注：此为 Word 文档下载链接），https://links.lww.com/ALN/C928）。这些数据表明，技术之间存在差异（对这一点的讨论不在本文范围之内），但指南未指定首选定量神经肌肉监测仪。1

实践指南指出，神经肌肉阻滞后所有肌肉的可接受恢复优化了患者安全性，因此，“应在恢复时间较长的部位进行测量”。1研究表明，与拇收肌相比，眼肌（皱上睫肌和眼轮匝肌）对神经肌肉阻滞药物具有相对抗性。1因此，拇收肌达到大于或等于 0.9 的 TOF 比的时间长于眼肌达到该阈值的时间（补充表 S15 和 S16（注：此为 Word 文档下载链接），https://links.lww.com/ALN/C928）。1因此，建议使用拇收肌进行神经肌肉监测（建议 4），并建议避免使用眼肌进行神经肌肉监测（建议 5）。1该指南还指出，如果因为术中无法触及其他部位而对眼肌进行了神经肌肉监测，则建议在拮抗前改为拇收肌。1

神经肌肉阻滞的有效药物拮抗作用取决于阻滞的深度。实践指南使用《2018 年关于围手术期使用神经肌肉监测的共识声明》(2018 Consensus Statement on Perioperative Use of Neuromuscular Monitoring)（表 1）中提出的相同方案，对不同深度的阻滞进行分类。1,13氨基甾体诱导的神经肌肉阻滞可通过两种方式拮抗。抗胆碱酯酶可抑制乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶，从而延长神经肌肉接头处乙酰胆碱的存在时间。由于依酚氯铵已不在美国销售，因此新斯的明是实践指南评价的唯一一种抗胆碱酯酶。舒更葡糖是一种选择性松弛剂结合剂，可拮抗罗库溴铵或维库溴铵诱导的任何阻滞深度。在拮抗深层、中层和浅层阻滞方面，舒更葡糖比新斯的明更有效，建议将其用于拮抗这些深度的神经肌肉阻滞（建议 6）。1美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准的舒更葡糖拮抗罗库溴铵或维库溴铵的剂量建议为：在 TOF 计数 = 2 至 TOF 比 < 0.9 的情况下为 2 mg/kg，在强直刺激后计数 = 1至 TOF 计数 = 1 的情况下为 4 mg/kg，在 1.2 mg/kg 罗库溴铵单次给药后立即拮抗的情况下为 16 mg/kg。14

表 1：定量和定性测量的神经肌肉阻滞深度。

2023 年 ASA 神经肌肉阻滞监测和拮抗实践指南表 5：美国麻醉医师协会神经肌肉阻滞特别工作组的报告。<sup>1</sup>经 Wolters Kluwer Health, Inc. 许可重印和修改。

2023 年 ASA 神经肌肉阻滞监测和拮抗实践指南表 5：美国麻醉医师协会神经肌肉阻滞特别工作组的报告。1经 Wolters Kluwer Health, Inc. 许可重印和修改。

新斯的明对最小阻滞拮抗有效（TOF 比 ≥ 0.4 至 < 0.9），建议将其作为舒更葡糖用于最小阻滞拮抗时的合理替代药物（建议 7）。1如果使用新斯的明来拮抗比最小阻滞更深的阻滞，则拮抗程度会因患者而异。如采用定性评估，则无法确定何时恢复至 TOF 比 ≥ 0.9。该指南纳入了对此种情况的评论：“根据临床判断，在进行定量监测的情况下，可考虑将新斯的明用于比最小阻滞（TOF 比为 0.4 至 0.9）更深的阻滞深度，但要明确一点，即，需要更长时间才能达到大于或等于 0.9 的 TOF 比”。1

针对舒更葡糖和新斯的明（与甘罗溴铵联合给药）不良反应的研究结果不支持使用任一种药物。实践指南引用了超过 75 项研究，这些研究未检测到舒更葡糖和新斯的明在肺部并发症、速发过敏反应、心动过缓或心动过速（与甘罗溴铵联合给药时）、术后恶心和术后呕吐的发生率方面存在差异。

Benzylisoquinolinium neuromuscular blocking drugs, such as atracurium and cisatracurium, can only be antagonized by acetylcholinesterase inhibitors.新斯的明是最常用的乙酰胆碱酯酶抑制剂，其拮抗作用在 10 分钟内达到最强。15此外，与拮抗更深层的阻滞相比，新斯的明拮抗最小阻滞时的效力显著提高。因此，建议 8 指出，进行定性评估时，为避免出现残余神经肌肉阻滞，顺阿曲库胺或阿曲库胺所诱导阻滞的拮抗作用不应在四个成串刺激相应中不存在主观评估的衰减之前开始，且从新斯的明拮抗作用起效到拔管至少应经过 10 分钟。1进行定量监测时，可在确认四个成串刺激比大于或等于 0.9 后拔管。

建议摘要1

  1. 使用神经肌肉阻滞药物时，由于临床评估敏感度不足，因此不建议仅仅进行临床评估，以避免出现残余神经肌肉阻滞。1
  2. 建议进行定量监测，而非定性评估，以避免出现残余神经肌肉阻滞。
  3. 进行定量监测时，建议在拔管前确认四个成串刺激比大于或等于 0.9。
  4. 建议使用拇收肌进行神经肌肉监测。
  5. 不建议使用眼肌进行神经肌肉监测。
  6. 建议在罗库溴铵或维库溴铵诱导的深度、中度、轻度神经肌肉阻滞下使用舒更葡糖，而非新斯的明，以避免出现残余神经肌肉阻滞。
  7. 建议在最小深度神经肌肉阻滞下将新斯的明作为舒更葡糖的合理替代药物。
  8. 为避免在使用阿曲库铵或顺阿曲库胺时出现残余神经肌肉阻滞，在采用定性评估的情况下，建议在最小神经肌肉阻滞深度下使用新斯的明进行拮抗。如未进行定量监测，从拮抗起效到拔管至少需要间隔 10 分钟。进行定量监测时，在拔管前确认四个成串刺激比大于或等于 0.9 后，即可拔管。

结论

残余神经肌肉阻滞是一项重要的患者安全问题，近期发表的实践指南针对美国神经肌肉阻滞的监测和拮抗提出了八项建议，这些建议得到了文献的支持。建议在拔管前对拇收肌 (adductor pollicis muscle) 进行神经肌肉阻滞的定量监测，以确认 TOF 比大于或等于 0.9，同时使用舒更葡糖或新斯的明拮抗阻滞。由于定量监测可能并非在所有实践环境中都可用，因此对 TOF 计数进行定性监测可以指导神经肌肉阻滞药物逆转剂的剂量和时间。

 

Connie Chung (MD) 是南加州大学凯克医学院的麻醉学副教授。

Joseph Szokol (MD, JD, MBA) 是南加州大学凯克医学院的麻醉学教授。

Wade A. Weigel (MD) 是华盛顿州西雅图弗吉尼亚·梅森医疗中心 (Virginia Mason Medical Center) 的麻醉医师。

Stephan R. Thilen (MD, MS) 是华盛顿大学的麻醉学副教授。

作者没有利益冲突。

参考文献

  1. Thilen SR, Weigel WA, Todd MM, et al. 2023 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for monitoring and antagonism of neuromuscular blockade: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuromuscular Blockade. Anesthesiology. 2023; 138:13–41. PMID: 36520073
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