Volume 6, No. 2 • June 2023   Issue PDF

阿片类药物引起呼吸抑制——阻塞性睡眠呼吸暂停外其他诱因

Toby N. Weingarten, MD

十多年前，APSF 制定了一条明确的法令：“任何患者在术后都不应受到阿片类药物诱发的呼吸抑制的伤害。”1研究表明，阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 与术后阿片类药物相关不良后果之间存在紧密联系。为解决该问题，医疗协会发布了围手术期指南，呼吁对 OSA 进行全面筛查，在术后继续进行 OSA 治疗，并呼吁麻醉团队适当调整患者的麻醉和术后监测。2,3然而，已公布的严重术后阿片类药物相关呼吸抑制 (OIRD) 的发生率仍然居高不下。4

最近的研究明确了出现严重 OIRD 风险最高的患者。这些结果表明，除 OSA 筛查之外，还需要采用一种更全面的方法来评估患者，并开始考虑患者、手术、麻醉以及重要的麻醉恢复特征。此外，这些最近的研究进一步明确了术后 OIRD 的出现时机和方式，这使我们能够制定更好的术后监测策略。

患者特征

已证实严重 OIRD 与 OSA 之间存在关联。例如，梅奥诊所的研究人员研究了在术后病房使用纳洛酮作为严重 OIRD 的替代治疗方案。5,6这些研究发现，有 OSA 病史或 OSA 筛查结果呈阳性的患者出现严重术后 OIRD 的风险是没有 OSA 患者的两倍。5,6

梅奥诊所的这些纳洛酮研究5,6以及二氧化碳测定法监测的患者发生阿片类药物诱发的呼吸抑制的预测 (PRODIGY) 试验7已确定除 OSA 之外的其他重要患者特征，这些特征也会增加出现 OIRD 的风险。PRODIGY 试验在一般性照护病房使用床旁二氧化碳测定法和脉搏血氧测定法来识别 OIRD 发作（图 1）。这样，PRODIGY 研究人员即可查看 46 个潜在患者风险因素，以确定 OIRD 的风险评分（PRODIGY 评分，表 1）。虽然 OSA 和其他睡眠呼吸障碍会增加风险（与预期一致），但年龄较大、性别为男性、患有充血性心力衰竭以及从未使用过阿片类药物也会增加风险；年龄超过 70 岁的影响最为显著。7

图 1：PRODIGY 的实际二氧化碳测定法 (1a) 和脉搏血氧测定法 (1b) 读数显示了典型的 OIRD 呼吸模式。20该患者出现重复性呼吸暂停和部分呼吸暂停发作，与正常呼吸模式相协调。呼吸暂停发作期间出现低氧血症，恢复正常呼吸后，血氧饱和度正常。经 Anesthesia & Analgesia 和 Wolters Kluwer Health, Inc. 许可重印和修改。

图 1：PRODIGY 的实际二氧化碳测定法 (1a) 和脉搏血氧测定法 (1b) 读数显示了典型的 OIRD 呼吸模式。20该患者出现重复性呼吸暂停和部分呼吸暂停发作，与正常呼吸模式相协调。呼吸暂停发作期间出现低氧血症，恢复正常呼吸后，血氧饱和度正常。经 Anesthesia & Analgesia 和 Wolters Kluwer Health, Inc. 许可重印和修改。

表 1：在接受阿片类药物治疗的普通病房住院患者中评估 OIRD 风险的 PRODIGY 评分系统

缩略词：PRODIGY：二氧化碳测定法监测的患者发生阿片类药物诱发的呼吸抑制的预测；RD：呼吸抑制；REF：参考范围。<br />*睡眠呼吸障碍可以根据患者病史或睡眠呼吸暂停阳性筛查结果确定。<br /> †如需计算 PRODIGY 风险评分，请对每个阳性临床特点的指定分数求和。根据分数将患者分为低、中或高风险类别。与评分为低风险的患者相比，中风险患者在普通照护病房出现呼吸抑制发作的风险是 2 倍，高风险患者是 6 倍。（改编自 Khanna 等人<sup>7</sup>）

缩略词：PRODIGY：二氧化碳测定法监测的患者发生阿片类药物诱发的呼吸抑制的预测；RD：呼吸抑制；REF：参考范围。

*睡眠呼吸障碍可以根据患者病史或睡眠呼吸暂停阳性筛查结果确定。

†如需计算 PRODIGY 风险评分，请对每个阳性临床特点的指定分数求和。根据分数将患者分为低、中或高风险类别。与评分为低风险的患者相比，中风险患者在普通照护病房出现呼吸抑制发作的风险是 2 倍，高风险患者是 6 倍。（改编自 Khanna 等人7）

PRODIGY 的不足之处在于，这 46 个因素中的许多因素为特定诊断，有些因素过于罕见（肌萎缩侧索硬化），无法充分研究。相反，梅奥诊所的纳洛酮研究5,6使用器官系统疾病来评估风险，发现心血管疾病、OSA 和虚弱使 OIRD 风险增加了一倍多，但中枢神经系统疾病使 OIRD 风险翻了两番。这些研究表明，除 OSA 外，还应在导致 OIRD 的风险因素中增加年龄、疾病负担和虚弱。

围手术期

评估 OIRD 风险时，不仅应关注患者因素，还应考虑围手术期。更广泛的侵入性手术会增加出现呼吸衰竭的风险，而区域麻醉剂可降低该风险。8患者入住麻醉后监护室 (PACU) 期间，不同的麻醉药物可能增加或降低出现 OIRD 的风险。梅奥诊所制定了一项独特的方案，用于管理 PACU 中出现呼吸抑制的患者。9该方案在术前和术后评估 OSA 风险。PACU 护士持续监测患者的呼吸抑制发作（呼吸暂停、呼吸徐慢、血氧饱和度下降或“疼痛-镇静”不匹配（定义为接受高剂量镇静剂的患者主诉剧烈疼痛））。任何出现一次呼吸抑制的患者都要再接受两次30分钟的监测，以观察是否有其他呼吸抑制发作。接下来，使用遥测技术对额外出现呼吸抑制发作的患者进行术后持续监测，并考虑进行无创正压通气。9

使用可溶性挥发性麻醉剂异氟烷、术前持续给予羟考酮、增加术中阿片类药物的剂量和术前使用加巴喷丁都会增加 PACU 呼吸抑制。10,11梅奥诊所的一个临床区域用地氟烷代替异氟烷，并避免咪达唑仑的常规使用，这使 PACU 呼吸抑制发作减少了 30%。12

离开 PACU 后，加巴喷丁和普瑞巴林会继续增加出现 OIRD 的风险。一项研究发现，在家中使用加巴喷丁的患者如在术后继续使用加巴喷丁，则其接受纳洛酮给药的风险会增加 6 倍。5使用 Premier Healthcare Database 数据库的研究人员发现，术前使用加巴喷丁和普瑞巴林（作为术后加速康复 (ERAS) 多模式方案的一部分）会增加结直肠、妇科和关节置换手术后出现肺部并发症的风险。13-15美国联邦药物管理局 (Federal Drug Administration) 发布黑框警告称，加巴喷丁或普瑞巴林与其他镇静药物联用会增加出现严重呼吸道并发症的风险。16最近的荟萃分析发现，加巴喷丁和普瑞巴林在手术期间使用时仅为弱效镇痛药17，且有证据表明，这两种药物有可能导致严重的 OIRD，5,10,11,13-15鉴于此，应对在 ERAS 方案中持续使用这些药物持怀疑态度。

麻醉恢复

患者的 PACU 恢复过程能在很多方面提供关于普通照护病房 OIRD 风险的最重要信息。出现 PACU 呼吸抑制的患者术后肺部并发症的发生率更高。在 OSA 筛查结果呈阳性且存在 PACU 呼吸抑制的患者中，多达三分之一会出现术后肺部并发症。9此外，梅奥诊所的纳洛酮研究发现，出现 PACU 呼吸抑制的患者9接受纳洛酮给药的风险增加了 5 倍。5,6 另一项研究探究了在 PACU 接受纳洛酮给药后转至普通照护病房的患者的术后病程，该研究发现，与未在 PACU 接受纳洛酮给药的患者相比，这些患者发生术后不良事件的风险增加了三倍。18

对于 PACU 呼吸抑制与离开该病房后不良呼吸事件之间的关联，一种可能解释是（尽管已满足离开 PACU 的标准），麻醉恢复期间发生的呼吸抑制可能会在病房持续。这一点得到了一项研究的证明，该研究使用生物阻抗连续监测 119 名入住 PACU 的患者的分钟通气量，然后在普通病房进行术后最初 12 小时的监测。19PACU 内出现分钟通气量抑制的患者在病房里继续接受约 10 小时的监测。相比之下，大多 PACU 内分钟通气量正常的患者在病房里的分钟通气量仍然正常。

OIRD 的表现

术后 OIRD 往往以令大多数麻醉医师感到惊讶的方式出现，无论是其发病时间还是表现出的体征和症状。了解这些概念将有助于制定更好的术后监测计划。

一个常见观点是，当阿片类镇痛药、其他镇静药物和潜在的 OSA 在睡眠期间形成致命组合时，严重 OIRD 事件就会在深夜发生。PRODIGY 的二次分析发现，OIRD、手术和一天中的时间之间的时间关系更为复杂。20在该研究中，几乎所有出现术后 OIRD 的患者均在到达病房后不久的下午晚些时候和夜晚早些时候 (16:00-22:00) 开始出现 OIRD 多次发作。OIRD 发作的频率在凌晨 (02:00-06:00) 激增。20而在梅奥诊所的纳洛酮研究中5,6，纳洛酮的给药时间通常为下午和晚上。4这些研究表明，进入病房后的前几个小时最为危险。因此，OIRD 监测应在患者入住病房时开始，而不是在就寝时才开始。

另一个常见观点是，OIRD 通常表现为呼吸徐慢和/或低氧血症。然而，针对严重 OIRD 发作前的照护记录进行的研究发现，记录的呼吸频率和血氧饱和度通常正常。21,22对于这些发现，有几种可能的解释。一种解释是，严重 OIRD 突然发作，因此，发作前的生命体征检查未发现呼吸抑制的体征。但研究不支持这种可能性。术后 OIRD 在离开 PACU 后持续数小时，19且 PRODIGY 显示患者通常出现多起重复性 OIRD 事件。20 照护记录经常错误地消除疑虑更有可能是因为 OIRD 并未表现为呼吸徐缓或血氧饱和度下降。PRODIGY 中使用的二氧化碳监测法和脉搏血氧监测法描绘了与通常假设不同的 OIRD 情况。7,20在 PRODIGY 中，几乎所有 OIRD 发作均部分由呼吸暂停或部分呼吸暂停事件组成，单独的呼吸徐缓或血氧饱和度下降极为罕见（图 1）。7,20尽管未显示，但接受供氧且出现 OIRD 的患者在呼吸暂停期间通常不会出现血氧饱和度下降。在重复性呼吸暂停 OIRD 呼吸模式的情况下，当护士前来进行评估时，患者可能会醒来并恢复正常呼吸，从而掩盖呼吸抑制的体征。值得注意的是，在许多严重 OIRD 病例中，照护记录虽然未记录呼吸抑制的体征，但会提及患者嗜睡或服用镇静剂。21,22这些观察结果表明，护士应该接受培训，以在测量可能唤醒患者的其他生命体征（如测量血压）之前，安静地观察睡眠患者的呼吸模式，以评估呼吸状态。许多发生严重 OIRD 事件的患者事先出现嗜睡或服用镇静剂这一事实还提供了教育医疗照护人员的机会，即，应将此类服用镇静剂的患者视为风险较高的患者，并对其进行更细致的监测。

一种新提出的术后 OIRD 方法

这些最新研究的结果可以使麻醉医师将 OIRD 风险的评估扩展至术前 OSA 筛查之外（图 2）。8除对患者进行强制性术前 OSA 筛查外，2,3评估 OIRD 风险时还应考虑年龄的增长和总体疾病负担。计算 OIRD 风险的 PRODIGY 评分简单便捷，还可以纳入电子病历平台。7

图 2：阿片类药物诱发的术后呼吸抑制患者的拟议临床路径。<br />有关术后照护水平的临床决策对每位患者来说都复杂而独特。应在术前对患者进行呼吸抑制的风险评估。应针对此种风险定制手术和麻醉管理。麻醉恢复期间，应监测患者的呼吸状态，以确定是否出现呼吸抑制的各种体征。关于监测和照护水平的术后管理决策应以术前状态、术中状态和麻醉恢复过程为指导。睡眠呼吸障碍的家庭治疗应持续至术后。PACU：麻醉后监护室；OIRD：阿片类药物诱发的呼吸抑制；SDB：睡眠呼吸障碍；PAP：气道正压通气。

图 2：阿片类药物诱发的术后呼吸抑制患者的拟议临床路径。

有关术后照护水平的临床决策对每位患者来说都复杂而独特。应在术前对患者进行呼吸抑制的风险评估。应针对此种风险定制手术和麻醉管理。麻醉恢复期间，应监测患者的呼吸状态，以确定是否出现呼吸抑制的各种体征。关于监测和照护水平的术后管理决策应以术前状态、术中状态和麻醉恢复过程为指导。睡眠呼吸障碍的家庭治疗应持续至术后。PACU：麻醉后监护室；OIRD：阿片类药物诱发的呼吸抑制；SDB：睡眠呼吸障碍；PAP：气道正压通气。

出现 OSA 的患者应在术后继续使用持续气道正压通气或其他设备。2,3可使用区域阻滞、短效药物和非镇静镇痛药（如对乙酰氨基酚）对风险较高患者的麻醉剂进行调整。最后，在麻醉恢复过程中，应监测患者是否出现呼吸抑制。5,6,9基于这些信息以及外科手术范围，麻醉医师可根据术后处置的风险水平和监测水平来定制术后护理计划，该计划针对 OIRD 风险较高的患者加强术后护理。

 

Toby Weingarten (MD) 是梅奥诊所（美国明尼苏达州罗切斯特市）麻醉和围手术期医学科的麻醉学教授。

作者向 Medtronic 和 Merck 收取咨询费和演讲费。

参考文献

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