Introdução

Nos hospitais norte-americanos de cuidados intensivos, 3,2% dos pacientes desenvolvem uma ou mais infecções associadas aos cuidados de saúde (IACS), resultando em aumento de morbidade, mortalidade, duração da hospitalização e custos com assistência à saúde.¹ Infecções de corrente sanguínea relacionadas ao cateter (ICSRCs) são a etiologia mais comum de IACS e podem ocorrer tanto com cateteres intravasculares centrais quanto periféricos.¹ A cada ano, nos EUA, ocorrem aproximadamente 250.000 ICSRCs de cateteres intravasculares de curto e longo prazo, resultando em morbidade significativa, incluindo sepse, outras complicações e mortalidade.¹ Em 2014, os hospitais norte-americanos de cuidados intensivos tiveram mais de 31.000 pacientes com infecções relacionadas ao acesso vascular central (IAVCs), com um custo anual estimado de US$ 0,6 a 2,7 bilhões e uma taxa de mortalidade de 12 a 25%.¹ As taxas de IAVCs geralmente variaram de 1,1 a 2,5/1.000 cateteres-dia, e cada IAVC, em média, aumenta a permanência hospitalar em 10,4 dias, adicionando mais de US$ 45.000 em custos.¹ Em uma revisão de ICSRCs de cateter intravenoso periférico (CIVP) de curta duração feita entre 1980 e 2016, a incidência de infecção (não relatada por 1.000 cateteres-dia) foi de 1,8 infecções/1.000 cateteres. A taxa de ICSRCs por cateter arterial em um estudo de 2014 foi de 1,26/1.000 cateteres-dia, com o risco de ICSRC para a região femoral 1,9 vezes maior do que para a radial.¹ A contaminação microbiana de cateteres intravasculares pode ocorrer por 1) via extraluminal envolvendo migração distal do local de inserção ou por 2) contaminação intraluminal, que pode ocorrer durante o acesso e uso desses cateteres, com fontes menos frequentes de disseminação hematogênica ou infusato contaminado.

O acesso a cateteres vasculares é rotina durante o fornecimento de anestesia e outros cuidados ao paciente, mas será que os profissionais de saúde estão usando métodos ideais para reduzir o risco de IACSs relacionadas ao acesso de cateter vascular? Se a higiene das mãos e a técnica asséptica não forem praticadas ao acessar cateteres vasculares, poderá ocorrer contaminação intraluminal das portas de injeção (por exemplo, torneiras com lúmen aberto [TLAs] e conectores sem agulha para sistemas fechados desinfectáveis [CSASFDs]) com patógenos microbianos que podem levar a ICSRCs e outras IACSs.^1-3 Infelizmente, baixas taxas de adesão à higiene das mãos foram relatadas entre anestesiologistas com variações de 2,9% a 18%.^1,4 Seringas e infusões podem se contaminar durante o preparo de medicamentos e o uso clínico, com consequente injeção de conteúdo contaminado na corrente sanguínea, bem como contaminação das portas de acesso.^1,2,5-7 O uso mais frequente de seringas e infusões de medicamentos preparados em farmácias ou no fabricante é recomendado por várias instituições, como a Anesthesia Patient Safety Foundation, a Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology e o Institute for Safe Medication Practices, para diminuir a contaminação e erros medicamentosos durante o preparo e a administração de medicamentos e fluidos.^1,2,5,6 Os Centers for Disease Control and Prevention também fornecem recomendações para práticas seguras de injeção.⁷ Este artigo compara e contrasta os riscos de contaminação e infecção relacionados ao uso de TLAs comparado ao uso de CSASFDs, além de discutir recomendações e questões não resolvidas sobre a desinfecção de CSASFDs.

Riscos de contaminação e infecção de TLAs e CSASFDs desinfectados

As TLAs são comumente usadas na prática da anestesia; entretanto, pode haver contaminação das superfícies intraluminais em até 32% a 38% dos casos de anestesia.^8,9 Compressas umedecidas com álcool isopropílico (IPA) 70% e dispositivos de fricção não desinfectam efetivamente uma TLA.^3,10 As TLAs estão propensas à contaminação devido ao seu design com tampa removível que expõe as superfícies intraluminais (Figura 1). Enquanto mais de 50% dos CSASFDs são contaminados com bactérias na superfície de injeção antes da desinfecção apropriada,^11,12 essa superfície pode ser desinfectada com alto nível de eficácia esfregando com compressas umedecidas com álcool ou usando uma tampa de desinfecção com IPA (Figura 2).^1,3,11-17 Em uma recente revisão crítica sobre portas de injeção, oito de 10 estudos tiveram taxas significativamente mais baixas de contaminação intraluminal com CSASFDs desinfectados em comparação com TLAs, e dois de sete estudos tiveram taxas significativamente reduzidas de IAVCs ou ICSRCs com CSASFDs desinfectados em comparação com TLAs (alguns estudos avaliaram tanto as taxas de contaminação quanto as taxas de infecção, enquanto outros avaliaram apenas um único resultado: taxas de contaminação ou taxas de infecção).¹ Ao examinar o subgrupo desses estudos em que tanto as TLAs quanto os CSASFDs foram desinfectados antes do acesso, sete de nove estudos encontraram taxas significativamente mais baixas de contaminação intraluminal nos CSASFDs em comparação com as TLAs, e um de quatro estudos teve uma taxa significativamente menor de IAVCs com CSASFDs.¹ Nenhum estudo constatou o benefício das TLAs em comparação com o uso de CSASFDs desinfectados (ver Tabela 1).¹

Tabela 1: Comparação entre conectores sem agulha para sistemas fechados desinfectáveis (CSASFDs) e torneiras com lúmen aberto (TLAs)

Injeção microbiana e biofilme

A não desinfecção de CSASFDs antes do acesso ou contaminação de TLAs durante o uso clínico pode levar à contaminação intraluminal,^1,15 resultando na formação de biofilme (microrganismos incorporados em uma matriz extracelular de glicocálice) nas superfícies do cateter, resultando em aumento do risco de IACSs.^18,19

Mesmo uma única omissão de desinfecção do CSASFDantes do acesso pode resultar na formação de biofilme.¹⁹ Infelizmente, a adesão à desinfecção de CSASFDs (incluindo higiene das mãos e técnica asséptica) tem sido um desafio para os profissionais de saúde.^1,15,20 Embora as publicações atuais não expliquem completamente os mecanismos de defesa do biofilme contra agentes antimicrobianos, exopolissacarídeos impedem que antibióticos penetrem na matriz do biofilme e atinjam as bactérias presentes nele.²¹
O biofilme também pode ser resistente ao sistema imunológico do hospedeiro.^22,23 Assim, o biofilme pode ser fonte de bacteremia e infecções crônicas.^21-23 Enquanto estudos in vitro sugerem que os leucócitos são capazes de penetrar efetivamente em biofilmes, estudos em animais indicam que a formação de biofilme resulta em uma “evasão” da resposta imune do hospedeiro de uma “resposta pró-inflamatória e bactericida” a uma “resposta anti-inflamatória e pró-fibrótica”.²² Assim, a formação de biofilme na superfície de cateteres e outros dispositivos médicos implantados protege as bactérias que favorecem a persistência da infecção.²²

Um mecanismo adicional de injeção microbiana pode explicar a associação da contaminação de TLAs e CSASFDs com o subsequente aumento do risco de IACSs.^1,14 A injeção microbiana direta inadvertida na corrente sanguínea pode ocorrer durante o acesso vascular por meio de uma TLA contaminada ou falha na desinfecção da superfície de injeção do CSASFD antes da injeção. Injeção microbiana direta inadvertida também poderá ocorrer se uma seringa ou infusão contaminada for usada.^1,2,5-7 Em um ensaio clínico randomizado (ECR) ex-vivo, conduzido durante anestesia clínica concomitante, aproximadamente 10.000 unidades formadoras de colônias de bactérias entraram no circuito de teste por injeção quando não houve desinfecção de CSASFDs ou TLAs antes do acesso.¹⁴ Nesse estudo, a incidência de injeção inadvertida de bactérias foi significativamente menor ao usar torneiras-CSASFD desinfectadas (álcool 70% [método não especificado] com 30 segundos de secagem) em comparação com TLAs ou torneiras-CSASFD sem desinfecção.¹⁴

Recomendações recentes da Society for Healthcare Epidemiology of America

A Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) publicou recentemente diretrizes para prevenção de infecções no ambiente de trabalho de anestesia.¹⁵ A SHEA recomenda o uso de CSASFDs desinfectados em torneiras para injetar medicamentos como a escolha preferencial para uso clínico em vez de TLAs.^24,25 A SHEA também observou que “as torneiras em transdutores de pressão são periodicamente abertas ao ar a fim de calibrar o transdutor” e que “essas torneiras podem ser satisfatoriamente cobertas com tampas estéreis em vez de portas de injeção sem agulha” (CSASFDs), mas não comentou sobre como manter a esterilidade intraluminal quando o transdutor é aberto ao ar.²⁵ É importante manter a esterilidade intraluminal nas torneiras usadas para zerar os transdutores de pressão. Embora alguns transdutores incluam uma tampa com um orifício “pequeno” (muito menor que o lúmen) que pode eliminar a necessidade de remoção da tampa durante a zeragem, não se sabe se a esterilidade intraluminal é mantida, pois esse lúmen “pequeno” está continuamente aberto ao ambiente. Além disso, se essa tampa não estiver fixada à torneira, o profissional poderá eliminar qualquer vantagem potencial do seu design removendo-a durante a zeragem, expondo totalmente as superfícies intraluminais a uma possível contaminação ambiental. Uma torneira com filtro bacteriano fixado ao lúmen de zeragem pode servir como uma opção alternativa.

Acesso a cateteres vasculares por meio de CSASFDs desinfectados

As publicações atuais afirmam que CSASFDs desinfectados devem ser usados em vez de TLAs com base nas seguintes premissas: os menores riscos de contaminação e infecção gerais documentados no uso de CSASFDs desinfectados em comparação com TLAs conforme discutido acima (Tabela 1) e as recentes recomendações da SHEA de que “torneiras usadas para a injeção de medicamentos idealmente devem ser fechadas com portas de injeção sem agulha”.²⁵ Para reduzir o risco de infecção para o paciente, os cateteres vasculares usados para administração de medicamentos ou fluidos, ou coleta de sangue, devem ser acessados rotineiramente por meio de CSASFDs desinfectados (por exemplo, em conjuntos de tubos intravenosos [IV]) ou por meio de torneiras-CSASFD desinfectadas. O cumprimento da desinfecção é essencial. Para torneiras-CSASFD, o CSASFD deve ser preferencialmente fixado ao lúmen de injeção da torneira para eliminar a remoção e o desvio do CSASFD.¹ Embora as recentes recomendações da SHEA²⁵ não abordem especificamente o uso de CSASFDs para obter amostras de sangue de tubos de pressão arterial, estudos atuais¹ sugerem que amostras de sangue de conjuntos de tubos arteriais sejam obtidas por meio de torneiras-CSASFD desinfectadas em vez de TLAs. A única aplicação clínica em que as TLAs não teriam maior risco de contaminação ou infecção em comparação com os CSASFDs desinfectados seria quando o uso de torneiras é restrito a procedimentos relacionados ao campo estéril.¹

Disponibilidade limitada dos fabricantes de torneiras-CSASFD desinfectáveis

Atualmente, os conjuntos de tubos transdutores intravenosos e arteriais normalmente não vêm com torneiras-CSASFD.¹ Os fabricantes devem fornecer conjuntos de tubos de transdutores intravenosos e arteriais com torneiras-CSASFD em vez de TLAs e as torneiras-CSASFD devem ser disponibilizadas como itens embalados individualmente. Existem várias razões pelas quais as torneiras-CSASFD não são rotineiramente incluídas nos conjuntos de tubos, inclusive a falta de conscientização de médicos e fabricantes sobre a superioridade do CSASFD, inércia na mudança dos padrões de prática existentes e aumento do custo. No entanto, a necessidade de melhorar a segurança por meio da adoção de CSASFDs é inevitável e o aumento do custo não deve ser uma barreira. Por exemplo, dispositivos de segurança para prevenção de acidentes com materiais perfurocortantes custam mais do que dispositivos sem segurança, mas agora são utilizados como requisitos de segurança padrão.^1,26

Método de desinfecção e tipo de desinfetante

O tipo de desinfetante e o método de desinfecção usado nos CSASFDs são fatores críticos para maximizar a eficácia do desinfetante e reduzir IACSs indesejadas.^1,27 As variações nos resultados de vários estudos clínicos e in vitro destacam as dificuldades em elaborar recomendações definitivas de desinfecção (Tabela 2). Não é de surpreender que falte um consenso entre os especialistas sobre o desinfetante recomendado, o método de desinfecção (por exemplo, fricção versus “limpeza”), a duração da desinfecção e o tempo de secagem e o uso de tampas com IPA (consulte a Tabela 3).¹ A SHEA recomenda que os CSASFDs sejam desinfectados imediatamente antes de cada acesso ou antes de uma série rápida de injeções, como durante a indução da anestesia, esfregando (a duração não foi especificada) uma compressa desinfetante embebida em álcool (por exemplo, IPA ou gluconato de clorexidina [CHG]/IPA), ou utilizando apropriadamente uma tampa com IPA.^1,15 Várias diretrizes¹ recomendam a fricção com desinfetante contendo álcool; no entanto, as durações recomendadas da fricção variam de ≥ 5 a ≥ 15 segundos (Tabela 3).^31-33 Como a adesão a fricções mais longas é baixa,¹⁵ pesquisas adicionais devem identificar a duração minimamente eficaz da fricção.¹ Além disso, são necessários ensaios randomizados para comparar diferentes métodos e desinfetantes, uma vez que técnicas ineficazes de desinfecção de CSASFDs podem aumentar o risco de IACSs. Para complicar ainda mais a questão, o risco de infecção de CSASFDs desinfectados também pode estar relacionado a uma variedade de topografias de superfície de injeção e outros recursos de design encontrados em vários desses conectores, que podem influenciar a eficácia da desinfecção.^12,13,27,35

Tabela 2:^a,b 1) Estudos in vitro selecionados de desinfecção de superfícies contaminadas de CSASFDs e 2) estudos clínicos selecionados de desinfecção de CSASFDs

Tabela 3: ^a,b Recomendações para desinfecção de CSASFDs de organizações nacionais e internacionais selecionadas

Tempo de secagem do desinfetante

Um estudo recente sugeriu que o desinfetante usado nos CSASFDs deve secar antes do acesso para reduzir a carga microbiana e seu potencial de entrada na corrente sanguínea.³⁶ Os tempos de secagem do desinfetante variam após a fricção de CSASFDs: IPA seca em 5 segundos e CHG/IPA seca em 20 segundos, mas a iodopovidona não seca antes de 6 minutos.³⁶ No entanto, apenas algumas diretrizes nacionais e internacionais mencionam a necessidade de secagem do desinfetante (Tabela 3).¹ Infelizmente, apenas alguns estudos clínicos e in vitro indicam o tempo de secagem após a desinfecção dos CSASFDs, e nenhum comparou o efeito de vários tempos de secagem, ou nenhuma secagem, na eficácia da desinfecção.¹ Em uma revisão crítica recente, dos 21 estudos que avaliaram a desinfecção de CSASFDs, um estudo especificou o tempo de secagem de 5 segundos, 10 estudos usaram ≥ 30 segundos de secagem e 10 estudos não especificaram se a secagem foi usada ou não.¹ Mais estudos precisam abordar o tempo ideal de secagem no ambiente perioperatório para que os profissionais de saúde tenham clareza sobre como reduzir o risco de infecção.

É perigoso injetar desinfetante em um CSASFD?

Um estudo recente recomendou a secagem do CSASFD antes do acesso para evitar a injeção de desinfetante.³⁶ Uma pergunta ainda não respondida é se injetar desinfetante em um CSASFD é perigoso. Isso é de grande preocupação, pois o IPA é metabolizado principalmente em acetona, que é tóxica.^16,37,38 Dois estudos in vitro compararam CSASFDs esfregados com IPA seguido de 15 segundos de secagem³⁷ e com CHG/etanol com 30 segundos de secagem,³⁸ seguido de injeções de solução salina. Esses estudos sugeriram que os níveis de álcool nos fluidos do circuito de teste eram indetectáveis³⁷ ou “baixos”³⁸ (máximo µg por injeção in vitro foi < 8% do que produziria o limiar de concentração sanguínea tóxica estimado em recém-nascidos, definido como maior que 0,25 mg/mL). O número de estudos sobre a potencial injeção intravenosa de álcool ou CHG via CSASFD antes da secagem do desinfetante é limitado nas publicações atuais e, portanto, mais atenção deve ser dada a esse tópico.

Tampas de desinfecção com IPA

Várias recomendações nacionais e internacionais incluem a opção de usar tampas de desinfecção com IPA em CSASFDs, que proporcionam desinfecção passiva, eliminam a fricção manual (após um tempo mínimo de contato), fornecem um indicador visível de desinfecção e uma barreira de contaminação, além de poder aumentar a conformidade com a desinfecção em comparação com a desinfecção manual.^1,15,17,39 O uso da tampa com IPA requer pelo menos uma duração mínima de contato no CSASFD antes do acesso (a fricção manual é necessária por períodos mais curtos), permitindo que o desinfetante seque antes do acesso e a tampa deve ser descartada após cada uso.

Um ECR “piloto” recente não encontrou diferenças significativas nas taxas de IAVCs em adultos comparando a fricção com IPA ou CHG/IPA, ou usando tampas com IPA.²⁷ Embora as recomendações da SHEA de 2019¹⁵ se referissem ao uso de tampas com IPA como uma “prática recomendada”, esse estudo “piloto” de 2021 sugere que estudos mais amplos e definitivos devem ser realizados.²⁷ Dois estudos in vitro alertaram contra o uso de tampas com IPA em recém-nascidos, porque a injeção de solução salina após a remoção da tampa resultou em níveis “significativos” de IPA nos fluidos do circuito de teste.^16,37,38 Um estudo descobriu que níveis significativos de IPA nos fluidos do circuito de teste ocorreram após 24 horas de uso da tampa com IPA, com níveis ainda mais altos de IPA quando os CSASFDs foram expostos às tampas por 7 dias.³⁸ O achado de que o IPA foi injetado no circuito de teste também foi problemático, pois em um estudo, o CSASFD foi seco por 30 segundos após a remoção da tampa de IPA e antes da injeção.³⁸ Tampas desinfetantes contendo etanol em vez de IPA têm sido sugeridas como alternativa para diminuir o risco de toxicidade em neonatos.³⁸

Conclusão

Existem inúmeras questões a serem consideradas para reduzir os riscos de infecção ao acessar cateteres vasculares. O design das TLAs resulta em uma alta taxa de contaminação microbiana intraluminal durante o uso clínico, e compressas com IPA e dispositivos de fricção de portas não desinfectam efetivamente uma TLA. Em contraste, a superfície de injeção de um CSASFD pode ser desinfectada com alto nível de eficácia. Embora permaneçam dúvidas sobre o desinfetante ideal, o método de desinfecção e o design ideal do CSASFD, vários estudos encontraram taxas mais baixas de contaminação intraluminal com CSASFDs desinfectados em comparação com TLAs, sendo que alguns estudos encontraram taxas mais baixas de IACSs para CSASFDs desinfectados em comparação com TLAs. Nenhum estudo atual revelou o benefício de TLAs em comparação com CSASFDs desinfectados. Os fabricantes devem fornecer conjuntos de tubos IV com CSASFDs e torneiras-CSASFDs em vez de TLAs, e as torneiras-CSASFDs também devem ser disponibilizadas como itens individuais. Os conjuntos de tubos arteriais devem incluir uma torneira-CSASFD para amostragem de sangue e um dispositivo para zerar o transdutor que mantém a esterilidade intraluminal. As TLAs devem ter seu uso restrito a campos estéreis. A conformidade do profissional de saúde com a desinfecção de CSASFDs é fundamental para seu uso seguro e deve incluir avaliações periódicas e reeducação sobre higiene das mãos e técnica asséptica. O aumento do uso de medicamentos e infusões preparados em farmácias ou no fabricante e o uso de práticas seguras de injeção também são recomendados para reduzir o risco de IACSs relacionadas ao acesso vascular e erros medicamentosos. Embora falte um consenso sobre a abordagem ideal para a desinfecção de CSASFDs e muitas dúvidas permaneçam, uma síntese das publicações atuais indica que, imediatamente antes do acesso (ou uma série rápida de injeções), um CSASFD deve ser esfregado com desinfetante contendo álcool por pelo menos 5 segundos (algumas recomendações indicam ≥ 15 segundos), ou uma tampa com IPA usada corretamente, seguido de secagem antes da injeção. As tampas com IPA têm vantagens potenciais em comparação com a fricção manual; no entanto, são necessários estudos adicionais para determinar se elas são mais eficazes na redução de IACSs do que os métodos alternativos atuais e se são seguras para uso em neonatos.

 

Elliott S. Greene, MD, é professor de Anestesiologia do Departamento de Anestesiologia do Albany Medical College, Albany, NY, EUA.

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O autor não apresenta conflitos de interesse.

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