Ces informations sont fournies à des fins de formation visant à assurer la sécurité et ne doivent pas être interprétées comme un avis médical ou légal. Les réponses individuelles ou de groupe ne sont que des commentaires fournis à des fins de formation ou de discussion et ne sont ni des déclarations d’avis ni des opinions de l’APSF. Il n’est pas dans l’intention de l’APSF de fournir un avis médical ou légal spécifique ni de se porter garante des points de vue ou recommandations exprimés en réponse aux questions postées. L’APSF ne pourra en aucun cas être tenue responsable, directement ou indirectement, des dommages ou des pertes causés ou présumés avoir été causés par, ou en rapport avec la confiance accordée à, ces informations.

Les recommandations de surveillance dans le cadre de la prise en charge anesthésique sont destinées à améliorer la sécurité pour les patients. Les organismes professionnels formulent ces recommandations pour assurer la sécurité dans la pratique de l’anesthésie. On pourrait s’attendre à ce qu’à travers le monde, les recommandations soient harmonisées, car la sécurité des patients est un problème universel pour tous les anesthésistes. Il existe toutefois des différences considérables dans l’approche préconisée par les sociétés professionnelles internationales pour la surveillance des patients.

Nous avons comparé les normes de surveillance de six sociétés différentes (présentées par ordre alphabétique) :

1. « Normes de surveillance de l’anesthésie » (American Society of Anesthesiologists, ASA)¹
2. « Normes pour le monitoring durant l’anesthésie et le réveil » (Association of Anaesthesists of Great Britain and Ireland, AAGBI)²
3. « Recommandations minimales pour la surveillance pendant l’anesthésie et le réveil » (European Board of Anaesthesiology, EBA)³
4. « Directives sur la surveillance de l’anesthésie » (Hong Kong College of Anaesthesiologists, HKCA)⁴
5. « Code de déontologie, normes de pratiques, de surveillance et d’éducation » (International Federation of Nurse Anesthetists, IFNA)⁵
6. « Normes internationales pour une pratique sûre de l’anesthésie » (Organisation mondiale de la santé et Fédération mondiale des Sociétés d’anesthésiologistes, OMS-WFSA)⁶

Ces organisations ont été sélectionnées comme cohorte représentative des normes dans différentes régions du monde. La comparaison entre ces organisations met en avant les différences qui existent et le potentiel d’harmonisation. D’autres organisations professionnelles à travers le monde, telles que l’American Association of Nurse Anesthetists (AANA), et l’Australia and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA) publient des normes de surveillance pour la sécurité des patients et qui devraient faire l’objet de standardisation.^7,8

Les « normes », un mot qui en dit long…

L’ASA (Tableau 1), l’IFNA, l’OMS-WFSA et l’AAGBI utilisent le mot « normes » dans leur titre, alors que l’EBA utilise le terme « Recommandations » et le HKCA parle de « Directives ». Une évaluation plus approfondie de ces documents permet de révéler des nuances de langage qui sont importantes pour le praticien. En particulier, il est important de comprendre ce qui est considéré comme étant une obligation de surveillance absolue pour chaque anesthésie par rapport à des modalités de surveillance qui sont utiles mais pas essentielles, et comment ces distinctions sont déterminées. L’harmonisation des diverses approches nécessitera un accord sur l’implication des termes utilisés.

Tableau 1 : L’énoncé de principe de l’ASA sur la définition des paramètres de pratique⁹

Normes factuelles	Elles fournissent des règles ou des exigences minimales Elles sont considérées comme des principes généralement acceptés de la prise en charge des patients Elles peuvent être modifiées uniquement dans des circonstances inhabituelles Elles sont soutenues par des méta-analyses de conclusions de multiples essais cliniques Elles sont acceptées par la totalité ou la quasi-totalité des consultants experts et membres de l’ASA interrogés	La recommandation la plus stricte Le non-respect d’une norme constituerait une violation du code de pratiques. Non seulement, il mettrait le patient en danger, mais il exposerait aussi le soignant à une responsabilité difficile à défendre en cas d’évènement indésirable
Recommandations basées sur l’evidence based medecine	Elles fournissent des recommandations qui décrivent une stratégie de gestion élémentaire, soutenue par des méta-analyses de multiples essais cliniques Elles sont acceptées par une majorité de consultants experts et membres de l’ASA interrogés	Elles ne sont pas destinées à être des normes ou des exigences minimales
Avis factuels relatifs à la pratique	Ils fournissent des énoncés qui aident à prendre des décisions dans le domaine de la prise en charge des patients lorsque le nombre d’études convenablement contrôlées n’est pas suffisant pour permettre des méta-analyses	Elles ne sont pas destinées à être des normes ou des exigences minimales
Le Comité sur les normes et paramètres de pratique de l’ASA supervise la création de nouveaux paramètres de pratique et leur révision.

Le document de l’EBA définit les « normes essentielles » pour la surveillance comme étant celles « à utiliser à chaque fois qu’un patient est anesthésié »³ L’OMS-WFSA utilise une approche par étapes. Une norme « fortement recommandée » est considérée comme obligatoire. Autrement dit, si elle n’est pas respectée, l’anesthésie administrée pour des chirurgies non urgentes est dangereuse et inacceptable. Les normes « recommandées » et « suggérées » doivent être appliquées « lorsque les ressources le permettent et si elles sont adaptées aux soins prodigués ».⁶

Absence d’harmonisation des obligations de surveillance

En tenant compte des « modificateurs sémantiques » évoqués au précédent paragraphe, nous présentons une étude brève des recommandations contenues dans les « normes » de ces différentes organisations. Toutes les sociétés exigent que chaque patient anesthésié soit surveillé en permanence par un(e) professionnel(le) qualifié(e) en anesthésie et elles ont des exigences en matière de surveillance clinique. Elles exigent toutes que des alarmes soient activées et audibles, dans les limites correctement respectées. Il existe toutefois des différences dans les recommandations pour des paramètres spécifiques. Dans le cadre de cette discussion, le terme « norme » sera utilisé pour indiquer une obligation absolue.

Oxygénation

La surveillance de l’oxygénation sanguine par oxymètre de pouls est une norme universelle, commune à toutes les organisations. La surveillance de la concentration en O₂ de l’air inspiré par une alarme indiquant un niveau bas est une norme dans tous les documents, à l’exception de celui de l’OMS-WFSA, où elle est « recommandée ». La surveillance de la couleur de la peau est une norme pour toutes les sociétés, à l’exception de l’AAGBI et de l’EBA, qui précisent qu’elle « peut être utilisée en tant qu’observation clinique appropriée ».^2,3

Ventilation

Toutes les organisations étudiées exigent la détection du dioxyde de carbone en fin d’expiration après intubation ou placement d’un dispositif supraglottique et toutes, hormis l’OMS-WFSA, exigent de poursuivre ensuite la surveillance du dioxyde de carbone en fin d’expiration. L’OMS-WFSA cite le coût et le manque de robustesse comme motifs pour « recommander » uniquement la surveillance continue du CO₂.⁶ L’évaluation qualitative de la ventilation (mouvement de la poitrine et du ballon de respiration, auscultation) est considérée comme une norme par l’OMS-WFSA, l’IFNA et l’ EBA, mais pas par l’ASA, l’AAGBI, le HKCA. Le surveillance de la concentration en CO₂ de l’air expiré et de la pression artérielle est considérée comme une norme par le HKCA. Les normes pour la surveillance pendant la ventilation mécanique diffèrent : l’ASA « encourage fortement » et l’OMS-WFSA « suggère » de mesurer le volume expiré^1,6. Toutes les organisations à l’exception de l’ASA, de l’IFNA et de l’OMS-WFSA estiment que la surveillance de la pression des voies aériennes est une norme, ainsi qu’un détecteur de débranchement avec alarme pour toutes, sauf l’OMS-WFSA, qui en fait la « recommandation ».

Circulation

Un électrocardiogramme (ECG), la mesure intermittente de la pression artérielle et la surveillance du rythme cardiaque sont des normes communes, à l’exception de l’OMS-WFSA, qui « recommande » seulement l’ECG pour la surveillance du rythme. Dans les directives de l’AAGBI et de l’EBA, la surveillance du rythme cardiaque est présente implicitement dans l’obligation de pratiquer un ECG et la surveillance par oxymètre de pouls. Toutes les directives exigent la confirmation d’un pouls (autrement dit, une activité mécanique produisant un débit cardiaque) sous la forme d’au moins un des actes suivants : palpation d’un pouls, auscultation des battements du cœur, surveillance d’un tracé de la pression intravasculaire, surveillance du pouls périphérique par ultrasons, pléthysmographie ou surveillance par oxymètre du pouls. Les normes de l’AAGBI et du HKCA exigent qu’un stéthoscope soit « disponible ».

Température

Aucune des organisations ne préconise la température comme norme à respecter pendant toute la durée de la procédure. Les recommandations ne sont pas harmonisées et peuvent préconiser que « un moyen de mesurer la température doit être à disposition », « recommandé » ou « essentiel pour les procédures de plus de 30 minutes », ou « lorsque des fluctuations cliniquement significatives de la température corporelle sont prévues, anticipées ou présumées ».

Fonction rénale

Soit la surveillance du débit urinaire n’est pas mentionnée, soit elle est « suggérée dans les cas appropriés » (OMS-WFSA, AAGBI).

Surveillance du bloc neuromusculaire après administration de curares

Les recommandations vont de la norme (AAGBI) à l’absence totale de mention (ASA), en passant par diverses variantes. Par exemple, l’OMS-WFSA la « recommande », l’EBA précise qu’un stimulateur nerveux doit être à disposition et le HKCA indique que « elle doit être utilisée à chaque fois que l’anesthésiste envisage une extubation après l’utilisation d’un bloc neuromusculaire non dépolarisant ».^{3, 4, 6} L’IFNA précise que les anesthésistes doivent « mesurer, évaluer et noter la fonction neuromusculaire au moyen d’un moniteur neuromusculaire (s’il est disponible) lors de l’utilisation de curares ».⁵

Concentration en anesthésiques inhalatoires

La surveillance de la concentration en anesthésiques inhalatoires en fin d’expiration est une norme pour l’AAGBI, l’EBA et le HKCA (ce dernier, en outre, exige la détection automatisée des anesthésiques). L’OMS-WFSO « suggère » de mesurer les concentrations de l’air inspiré et de l’air expiré.⁶ L’IFNA recommande la mesure continue des concentrations d’agents volatils dans les gaz inspiratoires et expiratoires » dans la mesure du possible.”⁵ Les normes de l’ASA ne mentionnent pas la surveillance de la concentration des anesthésiques inspirés.

Mesure de la profondeur de l’anesthésie

D’après le HKCA, « il faut utiliser des appareils de mesure de la profondeur de l’anesthésie, en particulier pour les patients présentant un risque élevé de reprise de conscience, par exemple, ceux auxquels est administrée une anesthésie intraveineuse totale avec un curare ».⁴ L’IFNA déclare qu’il faut « envisager » l’utilisation d’un dispositif électronique permettant de mesurer la profondeur de l’anesthésie, en particulier dans des cas de risque élevé de retour de conscience pendant une anesthésie générale.⁵ L’OMS-WFSA précise que son « utilisation… bien que pas recommandée ni utilisée de manière universelle, est suggérée, en particulier dans des cas présentant un risque de reprise de conscience sous anesthésie générale ou de délirium postopératoire ».⁶ L’AAGBI recommande « l’utilisation de moniteurs de profondeur de l’anesthésie, par exemple la surveillance à partir de l’analyse de l’EEG… lorsque les patients sont anesthésiés par des techniques intraveineuses totales et des agents de bloc neuromusculaire, afin de réduire le risque de retour accidentel de la conscience pendant une anesthésie générale. Cependant, il n’existe aucune preuve irréfutable que le monitoring de la surveillance de la profondeur de l’anesthésie pour une anesthésie générale utilisant des agents volatils réduise le nombre de cas de reprise de conscience par rapport à la surveillance attentive de la fraction expirée des agents halogénés et à l’activation des alarmes de détection d’une baisse de la fraction expirée des agents. »² D’après l’EBA, « leur utilisation habituelle n’est pas encore considérée comme l’une de nos normes recommandées de surveillance minimale ».³ L’ASA n’envisage pas un EEG ou les indices qu’il produit dans ses normes de surveillance de base de l’anesthésie.

Cette étude a permis d’identifier un manque d’harmonisation dans les recommandations relatives à la surveillance de l’anesthésie préconisées par les organisations professionnelles de différentes régions du monde. En règle générale, les normes de surveillance pour les paramètres qui décrivent le système cardiopulmonaire sont globalement harmonisées. C’est moins vrai pour les autres systèmes physiologiques ou d’autres aspects de l’état du patient sous anesthésie, tels que l’immobilité ou la perte de conscience.

Si la sécurité est universelle, pourquoi les recommandations ne le sont-elles pas ?

Les recommandations publiées sont élaborées par consensus au sein de chaque organisation. Il n’est donc pas surprenant que les résultats soient différents à travers le monde. Pour le monde en voie de développement, les organisations professionnelles sont sensibles aux ressources limitées et sont réticentes à imposer des exigences difficiles à respecter. Néanmoins, l’importance de la sécurité des patients ne change pas selon la géographie. L’OMS-WAFA a déployé d’importants efforts pour harmoniser les directives de différentes sociétés et développer des recommandations pratiques qui peuvent être suivies partout dans le monde. Dans le monde occidental, les différences de recommandation sont plus difficiles à comprendre, étant donné que les contraintes en termes de ressources ne sont pas aussi significatives.

Quelles sont les recommandations importantes qui pourraient mériter une harmonisation ?

Les recommandations en matière de surveillance des agents halogénés en fin d’expiration et de la profondeur de l’anesthésie sont différentes pour chaque organisation. Pourtant, elles peuvent constituer des outils importants pour évaluer l’effet de l’anesthésie et elles doivent être prises en compte dans le cadre de la réflexion sur l’harmonisation des diverses recommandations. Durant une chirurgie sous anesthésie générale, le patient s’attend à être inconscient et à ne ressentir aucune douleur.¹⁰ Les agents inhalés et expirés sont couramment utilisés pour atteindre cet objectif. Lorsqu’on utilise des agents inhalés, la surveillance de la fraction expirée peut permettre de s’assurer que l’anesthésique inhalé est administré à une dose appropriée. Comme nous l’avons déjà signalé précédemment, toutefois, seulement trois organisations parmi celles que nous avons étudiées considèrent que la surveillance de la fraction expirée est une norme. L’OMS-WFSA « suggère » de l’utiliser alors que la norme de surveillance de l’ASA ne fait même pas mention de la surveillance de l’anesthésique inhalé. Dans le cadre de l’utilisation d’agents intraveineux, nous ne pouvons pas analyser la concentration sérique de manière quantitative. Par conséquent, nous devons recourir à des mesures de l’effet du médicament, telles que l’analyse de l’EEG. En dépit des limitations technologiques de la surveillance de la profondeur de l’anesthésie par analyse de l’EEG, plusieurs organisations (mais pas toutes) préconisent son utilisation, en particulier pour les patients présentant un risque élevé de reprise de conscience.

La responsabilité principale de l’anesthésiste est d’assurer la sécurité du patient. Les ressources, les questions de responsabilité, les besoins du patient et les scénarios cliniques jouent tous un rôle dans la détermination des besoins de surveillance d’un patient donné. Les normes sont essentielles à la sécurité du patient et nous devons nous efforcer de fournir des protections communes à tous les patients, quel que soit leur lieu de résidence.

RÉSUMÉ

À travers le monde, les normes de surveillance des anesthésiques pour le système cardiopulmonaire sont globalement harmonisées. C’est moins vrai pour les autres systèmes physiologiques ou d’autres aspects de l’état du patient sous anesthésie, tels que l’immobilité ou la perte de conscience. Dans les articles de ce numéro portant sur le même sujet, Jin, Gan et Feldman étudient les capacités et les limitations de la surveillance de la profondeur de l’anesthésie fondée sur l’EEG pour évaluer le potentiel que cette technologie devienne une norme.

 

Les Drs Philip et Hendrickx étudient la question de savoir sur la surveillance des agents devrait être considérée comme une norme.

Le Dr Hendrickx est anesthésiste à l’OLV Hôpital, Aais, Belgique.

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Déclaration : Le Dr Hendrickx a bénéficié d’une aide pour ses conférences, du remboursement de ses frais de voyage, de prêts d’équipements, d’honoraires de consultant et d’une aide pour l’organisation de réunions de la part d’AbbVie, d’Acertys, d’Air Liquide, d’Allied Healthcare, d’Armstrong Medical, de Baxter, de Dräger, de GE, de Getinge, d’Hospithera, d’Heinen & Lowenstein, d’Intersurgical, de Maquet, de MDMS, de MEDEC, de Micropore, de Molecular, de NWS, de Philips, de Piramal et de Quantium Medical.

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Documents de référence

1. Standards for basic anesthetic monitoring. Committee of Origin: Standards and Practice Parameters. Approved by the ASA House of Delegates on October 21, 1986, last amended on October 20, 2010, and last affirmed on October 28, 2015.
2. Checketts MR, Alladi R, Ferguson K, et al. Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2015: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia. 2016;71:85–93.
3. European Board of Anaesthesiology (EBA) recommendations for minimal monitoring during anaesthesia and recovery. UEMS Anesthesiology Section, European Board of Anaesthesiology (EBA). http://www.eba-uems.eu/resources/PDFS/safety-guidelines/EBA-Minimal-monitor.pdf Accessed May 7, 2019.
4. Guidelines on monitoring in anaesthesia. Version 5, May 2017. Document No. HKCA—P1—v5. Prepared by College Guidelines Committee. Endorsed by HKCA council. Next Review Date 2022. https://www.hkca.edu.hk/ANS/standard_publications/guidep01.pdf Accessed May 7, 2019.
5. International Federation of Nurse Anesthetists (IFNA). Standards of education, practice, and monitoring.
   https://ifna.site/ifna-standards-of-education-practice-and-monitoring/ Accessed August 2, 2019.
6. Gelb AW, Morriss WW, Johnson W, et al. World Health Organization-World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WHO-WFSA) International Standards for a Safe Practice of Anesthesia. International standards for a safe practice of anesthesia workgroup. Can J Anaesth. 2018;65:698–708.
7. American Association of Nurse Anesthetists (AANA). Standards for nurse anesthesia practice. https://www.aana.com/docs/default-source/practice-aana-com-web-documents-(all)/standards-for-nurse-anesthesia-practice.pdf?sfvrsn=e00049b1_2 Accessed June 10, 2019.
8. Australia and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA). Recommendations on monitoring during anesthesia. PS 18, 2013. http://www.anzca.edu.au/documents/ps18-2013-recommendations-on-monitoring-during-ana Accessed July 2, 2019.
9. American Society of Anesthesiologists (ASA). Policy statement on practice parameters. Approved by the ASA House of Delegates on October 17, 2007, and reaffirmed on October 17, 2018. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/policy-statement-on-practice-parameters Accessed June 10, 2019.
10. Tononi G. Consciousness, sleep, and anesthesia. John W. Severinghaus Lecture, ASA annual meeting, 2011. ASA https://player.vimeo.com/video/184392252 Accessed May 24, 2019.