介绍

今年 7 月是《致编辑的一封信》出版 60 周年，首次来信描述了一名年轻男子的遗传性疾病，现在被称为恶性高热 (MH)，他在接受氟醚后出现代谢紊乱。¹ 从那时起，全世界科学团体在研究这种疾病方面已经走了很长的路。我们现在已对这种潜在致死性疾病的病理生理学、临床表现和治疗有了更好的认识。尽管难以真正分析其特点，但据估计，在接受麻醉剂的患者中，恶性高热的发生率为 1/100,000，² 这意味着，大多数麻醉专业人士在他们职业生涯中可能只会遇到一次真正的恶性高热（如果有）。这一事实，再加上恶性高热可能的致死性，使得管理这些罕见事件的准备工作对于这些患者的安全和良好转归至关重要。

我们主要关注管理恶性高热危机应对准备工作中的两个重要步骤：储备危急期间使用的 MH 专用车，以及为麻醉和手术室人员开发院内多学科的MH模拟演练。最后，我们讨论了手术室外和远离手术室麻醉地点的 MH 准备工作的特殊考虑。

MH 专用车

美国恶性高热联合会 (Malignant Hyperthermia Association of the United States, MHAUS) 建议，在识别出恶性高热后，在 10 分钟内能够很容易获取可供使用的药物和用品。³ 因为，丹曲林治疗每延迟 30 分钟，并发症的发生率就增加 1.6 倍。⁴ 集中放置一个有必要药物和设备的推车，这样可以加快治疗的开始。当丹曲林治疗延迟超过 50 分钟时，并发症发生率增加至 100%。⁵

MH 专用推车的组成应该分为两大类； (1) 药物和 (2) 处理恶性高热所必需的用品。有许多商业供应的 MH专用推车可供购买。但不管推车类型如何，丹曲林都是治疗 MH 的关键药品，应该放于方便获取的地方（最好放在最上面的抽屉里）。当前有两种丹曲林制剂。Dantrium®/Revonto® 是之前的制剂，使用无防腐剂无菌注射用水复溶以后，可提供含 20-mg 丹曲林钠的 60 mL 液体。第二种制剂 – Ryanodex® 是一种新型制剂，为可注射的丹曲林钠混悬液，使用无防腐剂无菌注射用水复溶以后，可提供含 250 mg 丹曲林钠的 5 mL 液体。在两种剂型之间的选择将决定应该储存多少支药物。如果储备了 Dantrium®/Revonto® 制剂，MHAUS 建议每家医疗机构存放 36 支药物。如果储备了 Ryanodex® 制剂，MHAUS 建议每家医疗机构存放 3 支药物。无防腐剂无菌注射用水应该储存在丹曲林的旁边，并放置于第一个抽屉内，因为其对于复溶粉末状丹曲林是必须的。储备的量应该与丹曲林制剂相对应（相比于 Ryanodex® 制剂，Dantrium®/Revonto® 制剂需要的量更大）。如果 Dantrium®/Revonto® 是储备的制剂，我们将建议储备 36 支无防腐剂无菌注射用水，而不是一升的无菌注射用水袋，以防止无意中低渗溶液静脉给药。如果已储备 Ryanodex® 制剂，则可以储备三支 10 ml 的无防腐剂无菌注射用水。尽管两种制剂的临床有效性和剂量相似，但是 Ryanodex® 所需的贮存空间较小，混合该药物所需的人员数较少，同时，配药和给予加载剂量的速度更快，这使得 Ryanodex® 在危象处理过程中更实用，尤其是当可用的人员数有限时。

推车中储备的其他药物应主要用于治疗高代谢病后遗症，例如严重酸血症、高钾血症、心律失常和严重高热等。应该储备碳酸氢钠注射液（8.4% 50 ml x 4 支）以帮助纠正严重酸血症。应该储备 10% 氯化钙注射液（10 ml x 2 支）、葡萄糖注射液（50 ml x 2 支）和常规胰岛素（100 单位/ml，1 支），用于治疗高钾血症。根据 ACLS/PALS 指南，应该储备利多卡因（100 mg/5 ml 或 100 mg/10 mls x 3）或胺碘酮（150 mg x 4 支），用于治疗任何心功能紊乱。建议冷藏一升的生理盐水袋，用于冷却（某些商业供应的 MH 推车带有小型冷藏箱，其用于保存生理盐水和胰岛素，但每个医疗机构可自行决定如何配置）。

MH 推车中的用品应主要用于 MH 药物给药、体温管理、患者监控和实验室检测。集中放置的设备可使医疗照护响应更快和更协调。应在丹曲林旁边放置注射器，用于稀释 Dantrium®/Revonto® （注射器规格 60 ml x 5 支）或 Ryanodex®（注射器规格 5 ml x 3 支）。应包含两对活性炭过滤器 (Vapor-Clean™, Dynasthetics, Salt Lake City, UT)。将这些过滤器与麻醉机的吸气和排气出口连接，以快速降低气体的浓度 (<5ppm)。建议储备两对过滤器，因为过滤器在使用一小时后可能会饱和，从而可能需要更换。其他患者照护设备包括多种规格的静脉导管（用于建立静脉和动脉通路），以及一张大的无菌铺巾（可用于快速覆盖手术创口）。

MH 患者的体温管理非常重要，因为随着体温升高，患者的死亡风险增高。⁴在终止触发药物以后，给予丹曲林是最重要的药理学体温管理策略。高热症的非侵入性治疗包括策略性的冰袋、强制空气冷却、循环冷却水毯、冷的静脉输液和冰水浸泡。⁶可在患者旁边放置一张冰毯、大的和小的塑料冰袋以及一次性冷却包，以便通过冷却措施来帮助降温。还应该包含一个压力袋，以便快速给予冷生理盐水。

监控设备应主要用于准确而可靠的测量。对于体温监控，应考虑使用食管或其他核心（鼻咽、鼓室或直肠）测温计。对于重症患者，应考虑建立中心静脉和动脉管线，并应提供传感器套件。Foley 导尿管和尿量计对监测排尿量也很重要，其确保充分利尿，从而防止肌红蛋白尿症引起的急性肾损伤。

最后一类设备是实验室用品。在 MH 危象处理中经常进行实验室检查，实验室检测设备应随时可供使用并贴上可供使用的标签。应该包括血气测量设备，例如肝素化的血气注射器或床边检测用注射器等。应容易获取血液样试管，用于分析肌酐激酶、肌红蛋白、综合性代谢检查全套 (Na+、K+、Ca+、BUN、HCO、³ Mg+)、乳酸、全血计数和凝血指标检查。最后，应考虑提供尿液收集器械和肌红蛋白检测用品。如果你所在医疗机构有的话，可以通过尿快检试纸上的色素尿和血液来快速筛查肌红蛋白尿症，并且应通过正式的尿液分析和定量的尿液肌红蛋白水平分析来进行追踪。

模拟 MH 演练

已明确证实了医学模拟的效用，它在罕见医疗事件中的应用可以提高熟悉度，同时也可以提供实操经验。⁷ 每个机构的训练选项都不相同，但是 MHAUS 建议医疗团队每年进行一次模拟 MH 训练；⁸ 我们提供了一些技巧来使医疗团队从这些有价值的练习中获得最大收益。

应根据对团队和组织的适用性来选择临床场景。例如，如果团队只提供儿科照护，则没有必要使用老年患者的场景。临床场景的建立最好采用从本地的过往病例；否则可以使用商业供应的场景。除了选择临床场景之外，选择一个领导者或引导员也是一个重要决定。管理 MH 危机是一项团队活动，每个人都需要出力并参与。通过选择一名麻醉专业人士来领导这些训练，可提高参与者的积极性，因为多数医护人员在 MH 危机处理期间均可寻求麻醉医师的指导。

模拟 MH 演练期间的培训应主要关注两个主要方面：MH 体征和症状的快速识别，以及协调管理临床团队。一旦作出了诊断，则领导者应当根据技能水平给参与者分配角色。如人力资源有限，如在外科中心，可能需要人员来担任多个角色。只给参与者分配一个角色的危险在于当发生实际的 MH 危机时，该名人员可能不在工作单位里。

一旦明确说明了各自的角色，演练应重点放在 MH 危机中提供照护的组织工作上面，而不是患者的实际治疗。例如，重点不应是输液管线和 Foley 导尿管的插入。反而应将重点放在 MH 推车的定位、MH 推车的内容物、谁来复溶丹曲林、谁来取冰、谁来拨打 MH 热线等。如有，则团队应当复溶1 或 2瓶过期的丹曲林，尤其是当医院使用 20 mg/60 ml 制剂时，因为该过程很费人力。

在外科中心，演练应包括稳定后转运计划。在实际的 MH 事件发生前，制定该计划很重要。根据医疗机构的远近，我们建议只要人员允许，来自转运或接收医疗机构的一名麻醉医师，应该陪伴患者到接收的医院，以便在转运过程中继续给予丹曲林，并正式与接收团队面对面交接转移照护。

如前所述，MHAUS 建议每年进行一次 MH 演练，但这些作者在其单位每 6 个月执行一次演练，以使员工保持相对更新的信息。另一个考量是计划和非计划演练之间的轮转。如果演练的目的是为了评估准备情况，则没有比未预期演练更好的方式了。这明显更耗时，但可能更有效。

在任何模拟演练之后，有必要召开一次总结汇报。总结汇报可让团队成员讨论哪些做得好，哪些需要改进。总结汇报还能提供一次机会来澄清团队成员可能存在的任何遗留问题。这也是讨论联系 MHAUS 北美 MH 登记处（电话 888-274-7899）重要性的适当时机，以帮助填写所有确证或疑似 MH 病例的在线表格 (AMRA)，从而获取有价值的 MH 数据。所有总结汇报均应以安全和无偏见的方式进行。最后，有必要制定持续性计划。如果 MH 危象发生在半夜，该怎么办？还能派谁来提供协助？将给哪些人致电？这些问题均需要在实际危象发生前进行讨论和明确。

手术室外和远离手术室麻醉地点准备

仅使用静脉麻醉技术而不使用吸入剂的独立手术中心已在稳步增长。为限制成本，要求 MHAUS 重新考虑只有紧急气道管理中才用琥珀胆碱的中心储备丹曲林的建议。这一要求与琥珀酰胆碱的使用频率较低、普通人群对 MH 的易感性较低以及贮存丹洛林的成本有关。

迄今为止，MHAUS 建议有可能给予任何触发药物（包括琥珀酰胆碱，即便不使用挥发性吸入麻醉药）的医疗机构储备丹曲林，如果患者在该医疗机构出现了 MH，应当有立即可供使用的丹曲林。⁶ 相反，美国日间手术麻醉协会 (SAMBA) 在关于将琥珀酰胆碱用于紧急气道抢救的意见声明中，允许 B 类医疗机构在没有储备丹曲林的情况下使用琥珀酰胆碱用于气道抢救，如果该医疗机构不使用挥发性药物。⁹ Larach 等证实，在没有挥发性药物的情况下给予琥珀酰胆碱（在很大剂量范围内，用于管理困难通气）可触发需要丹曲林治疗的 MH 事件。¹⁰ 该报告将琥珀酰胆碱诱发 MH 这一考量从极不可能的领域转变为同样罕见但具破坏性的紧急情况领域，如心脏骤停和过敏反应等。如果发生该类事件，成功的管理依赖于很好确立的早期识别和及时治疗方案。门诊麻醉医师在确立其恶性高热治疗方案时，也需要考虑该手术室的相对遥远性。丹曲林治疗每延迟 10 分钟均会使并发症发生率增高，例如延迟 50 分钟，则发生率可达到 100%。⁹

作为一个患者安全组织，MHAUS 认为丹曲林储备允许临床医生在危及生命的气道紧急情况下毫不延迟地给予琥珀胆碱，而不至于担心患者会在没有唯一已知解药的情况下出现 MH。

结论

MH 的早期识别和治疗对于提高存活率很重要。储备专用的 MH 推车、日常执行模拟 MH 处置演练以及有充分的丹曲林储备均可以挽救生命。

 

Hamlin 博士是内布拉斯加大学 (University of Nebraska) 和儿童医院和医学中心（内布拉斯加州奥马哈）的麻醉学助理教授。

Shukry 博士是内布拉斯加大学 (University of Nebraska) 和儿童医院和医学中心（内布拉斯加州奥马哈）的儿科麻醉学教授和副主席。

---

Hamlin 和 Shukry 博士是 MHAUS 的志愿热线咨询顾问

---

参考文献

1. Denborough MA, R Lovell R. Anesthetic deaths in a family. Lancet. 1960;2:45.
2. Brady JE, Sun LS, Rosenberg H, Li G. Prevalence of malignant hyperthermia due to anesthesia in New York State, 2001-2005. Anesth Analg. 2009;109:1162.
3. Stocking MH Cart. Malignant Hyperthermia Association of the United States website. https://www.mhaus.org/faqs/category/frequently-asked-questions-about/stocking-an-mh-cart/ Accessed February 24, 2020.
4. Larach, MG, Brandom, BW, Allen, GC, et al. Malignant hyperthermia deaths related to inadequate temperature monitoring, 2007–2012: A report from the North American Malignant Hyperthermia Registry of the Malignant Hyperthermia Association of the United States. Anesth Analg. 2014;119:1359–66
5. Riazi S, Larach MG, Hu C, et al. Malignant hyperthermia in Canada: characteristics of index anesthetics in 129 malignant hyperthermia susceptible probands. Anesth Analg. 2014;118:381–387
6. Litman RS, Smith VI, Larach MG, et al. Consensus statement of the Malignant Hyperthermia Association of the United States on unresolved clinical questions concerning the management of patients with malignant hyperthermia. Anesth Analg. 2019;128:
   652–659.
7. Henrichs BM, Avidan MS, Murray DJ, et al. Performance of certified registered nurse anesthetists and anesthesiologists in a simulation-based skills assessment. Anesth Analg. 2009;108: 255–262.
8. MHAUS Knowledge Base. https://www.mhaus.org/cfw/index.cfm?controller=kb&action=view-article&key=3B6A48A5-5056-A852-6BAC-E4538FD554F9&seoTitle=mh-training-frequency. Accessed April 27, 2020.
9. Joshi GP, Desai MS, Gayer S, Vila H. Succinylcholine for emergency airway rescue in class B ambulatory facilities. Anesth Analg. 2017;124:1447–1449.
10. Larach MG, Klumpner TT, Brandon BW, et al. on behalf of the Multicenter Perioperative Outcomes Group. Succinylcholine use and dantrolene availability for malignant hyperthermia treatment. Anesthesiology. 2019;130:41–54.