已累计了很多关于在胃肠病学 (GI) 内镜检查室中发生的肺脏和/或心脏不良事件病例经验。当注入的气体从胃肠内镜医师的内窥镜中进入患者的循环系统时，报道过高并发症发病率和死亡率的栓塞事件。¹ 这些气体栓塞事件往往与不良的麻醉照护混为一谈，在其中的许多病例中，仍然显示有机会通过使用二氧化碳代替空气作为内镜注入气体来减少伤害。最近的一张信息图提醒了我们这一点。²

麻醉专业人士参与内镜检查，可使患者合作、制动和遗忘。这些病例发生在病人接受监测下的麻醉管理或全身麻醉。我们认为最好将其描述为静脉全身麻醉（药物引起的意识丧失，患者在受到其他疼痛刺激时不会苏醒），即患者接受内镜插入和检查。如果人们认为目标患者状态是至少中度镇静到全身麻醉中间的任一状态，则监测应该包括二氧化碳浓度监测仪。在气管插管的患者中，使用二氧化碳浓度监测仪通常是自然的，在上消化道内镜检查的情况下也是一样，在技术上，气道管理比气管插管患者的情况更具挑战性。通过鼻和/或口腔气道，二氧化碳浓度监测仪很难可靠而快速地确定有临床意义的 ETCO₂ 降低，来确定气体栓塞。在插管患者中，ETCO₂ 降低要明显而清楚得多，因为通气和气体采样与每次呼出的气体之间通常有非常稳定的关系。自然气道二氧化碳浓度的变化可能使原本显著的 ETCO₂ 下降变得模糊。这可能会使医护人员推迟识别出与明显气体栓塞相关的肺部血流、血压、心率或氧饱和度波动。

临床上重大的气体栓塞可发生在内镜操作过程中的任何时候，当灌注气体和血管系统之间有交通，且GI管腔内的压力高于局部血管压力。当静脉血压普遍低于 20 mmHg 时，自然要问的问题是：GI 内镜尖端的气压是否高于静脉压？也许令人惊讶，答案是高很多。在一个体外模型中，经测定，内镜尖端的气压很容易超过 175 mmHg，甚至可超过 300 mmHg，这取决于内镜系统和流量设置。³ 这具有可能性，因为 GI 内镜系统注入的气体是流量-而不是压力-限制性的。因此，如果镜头周围没有空间来使注入的气体减压，则气压很容易超过局部静脉压，再加上粘膜或血管破损（例如，组织活检、肌切开术、溃疡、炎症、坏死组织清除术、扩张或支架放置），均可导致发生气体栓塞。

不是所有内镜操作都有相同的风险。在纯粹的诊断性操作中，风险事实上可忽略。有强有力的证据支持将 CO₂ 作为所有 GI 内镜检查操作使用的预置注入气体，因为我们不能一致地预测什么时候会进行组织活检，什么时候粘膜表面会被破坏，也无法预测什么时候内镜尖端的注入气体压力会超过静脉压力。二氧化碳注入式腹腔镜手术，开创了我们都很熟悉的一个安全先例。这部分是因为 CO₂ 更容易被吸收，同时，如果进入血管系统，其致死的可能性比空气低。

将二氧化碳用于 GI 内镜不是新鲜事。1974 年，已建议使用二氧化碳来减少结肠息肉电烙操作时发生爆炸的风险。⁴ 但是，在 2008 年的一项调查中，不足一半的内镜医师报告，其知道可使用 CO₂ 来作为 GI 内镜手术注入气体的替代选项，但只有 < 5% 的内镜医师使用 CO₂ 来进行充气。⁵ 使用 CO₂ 的另一个潜在收益是其导致的术后不适发生率低于空气。⁶

作为麻醉专业人士，我们应该支持在 GI 内镜手术过程中使用 CO₂ 注入气体。这种气体很容易获得，并证实较为安全。⁷ 为了帮助说服你们自己和胃肠病科的同事们，2016 年美国胃肠病学学会技术委员会报告称，“几位作者建议使用 CO₂ 来代替室内空气，作为内镜手术中的注入气体，因为如果有气体栓塞发生，CO₂ 能被组织快速吸收。该建议对于有较高风险的介入手术，如 ERCP、胆管窥镜检查和内镜坏死组织切除术等，似乎特别有效”。⁸

 

Gravenstein 博士是佛罗里达大学（University of Florida）的麻醉学、神经外科学和牙周病学教授。

Brian Thomas, JD 是 Preferred Physicians Medical 公司（专门为麻醉医师及其业务提供医疗事故保险的医疗专业责任保险承保人）风险管理的副主席。

---

作者没有利益冲突。

---

参考文献

1. Donepudi S, Chavalitdhamrong D, Pu L, et al. Air embolism complicating gastrointestinal endoscopy: a systematic review. World J Gastrointest Endosc. 2013;5:359–65.
2. Wanderer JP, Nathan N. Bubble trouble: venous air embolism in endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Anesth Analg. 2018; 127:324.
3. Bursian A, Gravenstein N, Draganov PV, et al. GI endoscopy insufflating gas pressure: how regulated is the regulator? Paper presented at: International Anesthesia Research Society Annual Meeting; May 2016; San Francisco, CA.
4. Rogers BH. The safety of carbon dioxide insufflation during colonoscopic electrosurgical polypectomy. Gastrointest Endosc. 1974;20:115–117.
5. Janssens F, Deviere J, Eisendrath P, et al. Carbon dioxide for gut distension during digestive endoscopy: technique and practice survey. World J Gastroenterol. 2009;15:1475–1479.
6. Wang WL, Wu ZH, Sun Q, et. al. Meta-analysis: the use of carbon dioxide insufflation vs. room air insufflation for gastrointestinal endoscopy. Aliment Pharmacol Ther. 2012;35: 1145–1154.
7. Afreen LK, Bryant AS, Nakayama T, et al. Incidence of venous air embolism during endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Anesth Analg. 2018;127:420–423.
8. ASGE Technology Committee, Lo SK, Fujii-Lau LL, Enestvedt BK, et al. The use of carbon dioxide in gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc. 2016;83:857–865.

其他参考文献：

Sharma VK, Nguyen CC, Crowell MD, et al. A national study of cardio- pulmonary unplanned events after GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2007;66:27–34.

Ben-Menachem T, Decker GA, Early DS, et al. Adverse events of upper GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2012;76:
707–18.

Ali Z, Bolster F, Goldberg E, et al. Systemic air embolism complicating upper gastrointestinal endoscopy: a case report with post-mortem CT scan findings and review of literature. Forensic Sci Res. 2016;1:52–57.

Dellon ES, Hawk JS, Grimm IS, et al. The use of carbon dioxide for insufflation during GI endoscopy: a systematic review. Gastrointest Endosc. 2009;69:843–849.