Volume 3, No. 2 • Junio de 2020   Issue PDF

Eventos de embolia gaseosa en la endoscopia gastrointestinal: Qué sabemos y cómo podemos reducirlos mediante el uso habitual de CO2 como gas insuflado en lugar de aire

Nikolaus Gravenstein, MD, y Brian Thomas, JD

Cada vez hay más casos de eventos pulmonares o cardíacos adversos que ocurren en las salas de endoscopia gastrointestinal. Se han informado eventos de embolia de alta morbilidad y mortalidad cuando el gas que se insufla con el endoscopio del gastroenterólogo entra en la circulación del paciente.1 Estos son los eventos de embolia gaseosa que con frecuencia se combinan con una atención anestésica deficiente y, en muchos casos, aún hay una oportunidad demostrable de reducir el daño con dióxido de carbono en vez de aire como el gas de insuflación del endoscopio. Una infografía reciente nos recuerda esto.2

Los profesionales de la anestesia participan en los casos en la sala de endoscopia para permitir la cooperación, la inmovilidad y la amnesia de los pacientes. Estos casos se describen de manera variable como atención anestésica controlada o anestesia general. Creemos que es mejor describirlos como casos de anestesia general intravenosa (pérdida de la conciencia inducida por medicamentos en la que los pacientes no se despiertan, ya que de otra manera sería una estimulación dolorosa), es decir, el paciente acepta la inserción y la manipulación del endoscopio. Si se acepta que el estado deseado del paciente variará entre al menos una sedación moderada y una anestesia general, la monitorización esperada debe incluir una capnografía. La capnografía en un contexto en el que la vía respiratoria suele ser normal, y en el caso de los procedimientos de endoscopia superior que también suele ser compartida, es técnicamente más difícil de hacer que en un paciente con una intubación endotraqueal. Las cánulas nasales o las cánulas orofaríngeas de la capnografía dificultan la identificación confiable y rápida de las disminuciones clínicamente significativas del ETCO2, como ocurriría con una embolia gaseosa. En un paciente intubado, una disminución del ETCO2 es mucho más evidente e inequívoca porque generalmente hay una relación muy estable entre la ventilación y la muestra de gas con cada exhalación. Las fluctuaciones de la capnografía de las de vías respiratorias normales pueden confundirse con lo que podría ser una disminución considerable del ETCO2. Por este motivo, el proveedor podría tardar en reconocer alteraciones en la circulación pulmonar, la presión, la frecuencia cardíaca o la saturación de oxígeno que se asocian a una embolia gaseosa significativa.

Una embolia gaseosa clínicamente significativa en un procedimiento de endoscopia puede ocurrir siempre que haya una conexión entre el gas insuflado y el sistema vascular, y que la presión intraluminal sea más alta que la presión vascular en las zonas locales. Cuando la presión venosa suele ser menor de 20 mmHg, es normal preguntarse: ¿puede la presión del gas en la punta del endoscopio gastrointestinal ser más alta que la presión venosa? La respuesta, quizá de manera sorprendente, es que es muy probable. En un modelo in vitro, se determinó que la presión del gas en la punta del endoscopio puede superar fácilmente los 175 o incluso los 300 mmHg, según el sistema del endoscopio y el ajuste del flujo.3 Esto es posible porque el gas que se insufla con el sistema del endoscopio gastrointestinal tiene un límite de flujo, pero no de presión. Por lo tanto, si el gas que se insufla no tiene espacio para descomprimirse alrededor del endoscopio, la presión del gas puede superar la presión venosa local con facilidad y, con el traspaso de una barrera mucosa o vascular (p. ej., biopsia, miotomía, úlcera, inflamación, necrosectomía, dilatación o colocación de un stent), se dan las condiciones para que ocurra una embolia gaseosa.

No todos los procedimientos de endoscopia tienen los mismos riesgos. En los procedimientos puramente de diagnóstico, el riesgo es insignificante. Hay un argumento sólido a favor de que el CO2 sea el gas insuflado estándar para todos los procedimientos de endoscopia gastrointestinal, ya que no se puede predecir de manera constante cuándo se hará una biopsia, cuándo se traspasará una barrera mucosa ni cuándo la presión del gas insuflado en la punta del endoscopio superará la presión venosa. Las cirugías laparoscópicas con insuflación de dióxido de carbono establecieron un precedente de seguridad para esto con el que todos estamos familiarizados. Esto se debe, en parte, a que el CO2 es más fácil de absorber y tiene menos probabilidades de ser mortal que si el aire entrara en el sistema vascular.

Usar dióxido de carbono en una endoscopia gastrointestinal no es novedoso. En 1974, se recomendó el uso de dióxido de carbono para reducir el riesgo de explosión en la cauterización de pólipos en el colon.4 Sin embargo, en una encuesta de 2008, menos de la mitad de los endoscopistas informaron de que sabían que usar CO2 como gas insuflado era una opción para las endoscopias gastrointestinales y menos del 5 % usaba CO2 para la insuflación.5 Otro beneficio posible del uso del CO2 es que puede causar menos molestias después del procedimiento comparado con el aire.6

Nosotros, como profesionales de la anestesia, debemos apoyar el uso del CO2 como gas insuflado para las endoscopias gastrointestinales. Es fácil de conseguir y se comprobó que es más seguro.7 Para ayudar a que usted se convenza y para persuadir a los colegas gastroenterólogos, el Comité de Tecnología de 2016 de la Sociedad Americana de Gastroenterología (American Society for Gastroenterology) afirmó: “Varios autores recomiendan el uso de CO2 en lugar del aire ambiente como agente de insuflación en endoscopias por la rápida absorción del CO2 en los tejidos, en caso de que ocurra una embolia gaseosa. Esta recomendación parece ser particularmente válida para las intervenciones de mayor riesgo, incluyendo la ERCP, la colangioscopia y la necrosectomía endoscópica”.8

 

El Dr. Gravenstein es profesor de Anestesiología, Neurocirugía y Periodoncia en University of Florida.

Brian Thomas, JD, es vicepresidente de Gestión de Riesgos de Preferred Physicians Medical, una compañía de seguros de responsabilidad profesional médica que ofrece seguros por mala praxis exclusivos para anestesiólogos y sus prácticas.

Los autores no tienen conflictos de intereses.

Referencias

  1. Donepudi S, Chavalitdhamrong D, Pu L, et al. Air embolism complicating gastrointestinal endoscopy: a systematic review. World J Gastrointest Endosc. 2013;5:359–65.
  2. Wanderer JP, Nathan N. Bubble trouble: venous air embolism in endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Anesth Analg. 2018; 127:324.
  3. Bursian A, Gravenstein N, Draganov PV, et al. GI endoscopy insufflating gas pressure: how regulated is the regulator? Paper presented at: International Anesthesia Research Society Annual Meeting; May 2016; San Francisco, CA.
  4. Rogers BH. The safety of carbon dioxide insufflation during colonoscopic electrosurgical polypectomy. Gastrointest Endosc. 1974;20:115–117.
  5. Janssens F, Deviere J, Eisendrath P, et al. Carbon dioxide for gut distension during digestive endoscopy: technique and practice survey. World J Gastroenterol. 2009;15:1475–1479.
  6. Wang WL, Wu ZH, Sun Q, et. al. Meta-analysis: the use of carbon dioxide insufflation vs. room air insufflation for gastrointestinal endoscopy. Aliment Pharmacol Ther. 2012;35: 1145–1154.
  7. Afreen LK, Bryant AS, Nakayama T, et al. Incidence of venous air embolism during endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Anesth Analg. 2018;127:420–423.
  8. ASGE Technology Committee, Lo SK, Fujii-Lau LL, Enestvedt BK, et al. The use of carbon dioxide in gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc. 2016;83:857–865.

Otras referencias:

Sharma VK, Nguyen CC, Crowell MD, et al. A national study of cardio- pulmonary unplanned events after GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2007;66:27–34.

Ben-Menachem T, Decker GA, Early DS, et al. Adverse events of upper GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2012;76:
707–18.

Ali Z, Bolster F, Goldberg E, et al. Systemic air embolism complicating upper gastrointestinal endoscopy: a case report with post-mortem CT scan findings and review of literature. Forensic Sci Res. 2016;1:52–57.

Dellon ES, Hawk JS, Grimm IS, et al. The use of carbon dioxide for insufflation during GI endoscopy: a systematic review. Gastrointest Endosc. 2009;69:843–849.