围术期团队内部有效的团队工作是患者安全的前提。但是，团队内部二重关系的特殊意义- 两个个体之间的关系，罕有公开讨论。如果你是麻醉专业人员，你可能会明白（至少是下意识地），在与一个相处不愉快的手术医生同事一起工作时，会损害患者安全。至少，其会带来不愉快的工作日体验；在最坏的情况下，无法良好合作的关系可能是产生或导致不良结局的重要一环。反过来说，当一个人与信任的、受尊敬的同事一起工作时，感觉是相互的，你极可能度过愉快的一天，同时，你的患者则更可能获得最佳转归。¹ *我在《麻醉学》和《美国手术医师协会会刊》 中同时发表的述评中，对这一问题进行了探讨（一个非同寻常的事件），最近，我在APSF 和 ASA 主办的 Ellison C. Pierce, Jr（医学博士）年度演讲会的报告中，也对这一问题进行了探讨。^2,3 在此，我总结了关键性的观察结果和行动建议。

在演讲报告和文章中，我主要关注了团队医生的二重关系，即麻醉医师和手术医师。我的确注意到，其他的二重关系（即，手术医师与 OR 护士之间以及手术医师与任何麻醉专业人员之间的关系）对于患者安全也很重要。但是，我的直觉告诉我，存在可能产生特别成问题的、合作不良的各种医生二重关系问题；这也是我当前的主要关注点（我可能马上要说到其他问题）。为何我要选择关注该问题？数年来（自我开始在医疗照护领域内工作以来已超过 47 年），我听到了太多有关不良事件（或是由于不良合作关系导致的，或是可以通过良好合作关系预防的）的奇闻轶事。更重要的是，我听到了太多不受待见的话 – 代表了麻醉专业人员对手术医师的陈见。我没有太多机会聆听来自手术医师的相似评论，但当我进行试探时，我发现他们也有相似的刻板印象。尽管这些刻板印象和不礼貌言语本身对患者可能没有伤害，但是， 他们所表现出的态度可导致交流障碍和缺乏协作和合作，这些均可导致、产生不良事件，或无法预防不良事件。

表 1 列出了其中某些特殊的、负面的刻板印象。这些说辞来自数年来我所听到的，以及我通过个人实践和学术经验、从手术医师和麻醉同事（远的和近的）那里寻找到的信息。这一次，我又没有数据来提供牢固证据，但听取我报告的人均同意我的意见，并同意我的论断，即该问题太普遍，且并不健康。

表 1：消极的刻板印象

麻醉专业人员对手术医师的刻板印象举例：

他们从不承认手术出了很多血。 他们只想看更多的病例，赚更多钱。 他们不知道有关医学问题的任何事情。 他们总是低估手术时长。

手术医师对麻醉专业人员的刻板印象举例：

他们只想早点回家 – 对我的患者一点都不关心。 他们准备立即取消某个手术。 他们通常会分心，不专注。 他们从不告诉我们他们正在使用的升压药物。

鉴于手术医师与麻醉医师一起协同工作是如此之重要，很少有关于该问题的研究也就显得非常奇怪，几乎没有研究专门来考察麻醉医师与手术医师之间的关系。在几项研究中，Lorelei Lingard 和同事调查了围手术期团队围绕冲突进行讨论的情况。⁴ 这些研究产生了一个观点，即，“受试者对其他职业的角色、价值观和动机的建构通常与这些职业对自身的建构并不一致”。与该观点有关的是一个观察结果，即“团队成员使用有关说话者动机的主观臆测来解读互动性交流。”

Jonathan Katz 专门考察了 OR 中的冲突。⁵ 他注意到“取消（手术）……（对病人）进行进一步评估……是导致手术医师与麻醉医师之间产生冲突的最常见原因。”他还注意到，产生冲突的原因代表一种合作的机会。目标是为了患者利益，将所有该种机会转化为建设性合作，了解什么是正确的，而不是谁是正确的。

Diana McLain Smith撰写了有关领导团队中职能和职能失调的成败对组织成败的关键。⁶她描述的特征和结局明显适用于围术期医疗照护和 OR 内的领导团队。这种结构与通常有关团队的讨论的不同之处在于，重点是两个个体之间的关系，而不是整个团队。

这两者都很重要。我的建议是，理解和改善个体之间的关系同样重要，即使不是更重要。{2}

这两个个体中存在哪些特别的的互动关系，能更好或更坏影响患者安全呢？在我担任质量保证委员会成员将近 35 年的经验中，并通过在我更深入探讨该问题时别人告诉我的许多小插曲，我听说了很多故事。如果一位麻醉医师，他虽然资历较浅，但在生理学方面可能比外科医师更专业，而且他试图告诉外科医师，他们的诊断与数据不符。假如没有与手术医师建立起信任关系，手术医师会无视他的意见。当麻醉医师是正确的时候，患者转归可能比手术医师与他合作时候的转归要差很多。或者，尽管手术医师在实施环甲软骨切开术方面有丰富经验，麻醉医师却不听从手术医师意见，即是时候进行下一步困难气道措施了（气切），情况会急转直下。这些都是你可能熟悉的真实故事。

事情也存在另外一面：我分别从麻醉医师和手术医师处听到了一种情况，即他们之间较好的信任关系是成功的促进因素。带有控释缝合线的缝合针被过早分开。无法定位缝合针的手术医师被弄得焦头烂额，试图找到缝合针。在一旁观察手术医师工作的麻醉医师等待合适时机，建议对若干可能性进行简单梳理，并分别考量。从而使用X-ray来找到缝合针。还比如手术医师在手术前一天或更早时候提前告诉其麻醉同事有关患者问题和麻醉相关性并发症的情形，这些均避免了患者安全问题。我怀疑，多数麻醉医师读到此处时都有相似的经历。事实上，你们中的某些人很幸运有后一种、而不是前一种类型的日常经历。每名患者都应该如此幸运。

如果我描述的对你来说是真实的，那么，我们该做些什么来使二者关系在日常工作更有效地发挥作用。我不清楚是否有经验性的证据来指导这些建议，但有关于关系建设的、可以采用的某些一般性原则。在文章中，我提出了很实际的几件事情；但是，迈出第一步并不容易。在多数需要改善的关系中，各方都需要“作出努力”。你可能会想，“多半都不是我的错；需要表现得更好的是手术医师”。在事情未朝好的方向发展时，我不会判定谁错得更多。但我可以肯定地说，如果至少有一个人不尝试开启建设性对话，事情不会变好。

这里的某些建议，其中的任何一条均可被视为尝试（这些都不是我编造的。你的很多同事已经开始践行其中的某些建议。你也可以想想你自己）：

1. 请手术医师出去吃顿午餐或晚餐。（对你而言，当有新的手术医师加盟你所在医院时，这种做法特别有效）
2. 成立核心小组来讨论参考文献中的某一篇文章。多听少说。试着去理解为什么你观察到的行为可能来自于你想象不到的来源.”
3. 一起来解决共性问题，例如，降低麻醉专业人员可能导致的手术感染风险；共同执行急救手册等。
4. 假设出发点是好的，正如现在在模拟中广泛教授的“基础假设”中说的，⁷，并在实践过程中得以应用，例如“我的外科同事都很聪明，做任何事情都是为了其患者的利益，并试图改善。”尽管其并非总是如此，但多数情况下是这样。
5. 当某人所做让你想起“WTF(令人不快)”的事件时，“F”应当表示“刻板印象”。⁸ 你应当勤奋好学、尝试找出行动背后面的依据是什么，而不是制造负面说辞。不要急于定下负面的刻板印象，而是好奇地要找出行动背后的理由。你可能会学到一些新的东西，即便该人所做的并不是最佳的或正确的，通常也是出于好意。如果没有充分理由，你可以找些空闲时间邀请他们以不同的方式看待事物，而不是仅仅是假设他们不合理。
6. 在模拟过程中，与整个团队一起进行培训。已证实这是改善团队危机管理技巧的一种方法。此外，还要让自己站在平等的角度进行对话。更多的模拟项目正在进行。你甚至可以领导并建议团队试一试。的确，这样做很花钱，组织起来也很费力（仅仅将人员召集在一起就很麻烦），但这种方法会在很多方面得到回报。
7. 阅读一本有关跨关系沟通的书，例如，“高难度谈话”⁹ 或“感谢反馈”¹⁰。构建和谐关系并没想象中那么容易。要学的很多。幸运的是，有很多优质模型可供学习。

如果你这样做，我不能保证世界是美好的。但我想，为了患者的安全，这值得你花尽量多的时间去尝试。什么都不做意味着没有任何事情会改变。如果你成功地进行了尝试，那么，你将会在患者安全方面取得长足进步，你可能会在日常专业工作中找到更多的乐趣和意义。

*如果你想组织一个核心小组或一次报告，我可以为你提供本次演讲过程中使用的动画链接，包括“存在骨折”的缩减版。（你可以在 Youtube 网站上找到原件）。其他两部动画是关于麻醉医师如何看待手术医师的，以及良好协作关系究竟应该是什么样的。“（不收费。你只要承诺善意使用这些文件即可。）

 

Cooper 博士是哈佛医学院（Harvard Medical School）和马萨诸塞州总医院（Massachusetts General Hospital）重症监护与疼痛医学麻醉科的麻醉学教授。他是 APSF 的创始人，在服务了 32 年以后，于 2018 年从理事会和执行委员会的位置上退下来。本文总结了其在美国麻醉医师协会年会（2019 年 10 月 19 日）上的 Ellison C. Pierce, Jr.（医学博士）纪念演讲中的部分讲话内容。

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据报告， Cooper 博士不存在利益冲突。

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参考文献

1. Katz D, Blasius K, Isaak R, et al. Exposure to incivility hinders clinical performance in a simulated operative crisis. BMJ Qual Saf. 2019;28:750–757.
2. Cooper JB. The critical role of the anesthesiologist-surgeon relationship for patient safety. Anesthesiology. 2018; 129:402–405. (Pub ahead of print) (co-publication in J Amer Coll Surg. 2018;227:382–86) http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=2695026
3. Cooper JB. Respectful, trusting relationships are essential for patient safety, especially the surgeon-anesthesiologist dyad. Ellison C. Pierce, Jr. Memorial Lecture. Annual Meeting of the American Society of Anesthesiologists, October 19, 2019. Accessed November 11, 2019. https://dev2.apsf.org/news-updates/watch-jeffrey-b-cooper-ph-d-give-the-anesthesiology-2019-asa-apsf-ellison-c-pierce-memorial-lecture/
4. Lingard L, Reznick R, DeVito I, et al. Forming professional identities on the health care team: discursive constructions of the “other” in the operating room. Med Educ. 2002;36:728–734.
5. Katz JD. Conflict and its resolution in the OR. J Clin Anes. 2007;19:152–158.
6. McLain Smith D. The elephant in the room. San Francisco: Jossey-Bass; 2011.
7. Rudolph J. What’s up with the basic assumption. https://harvardmedsim.org/search-results/?swpquery=basic+assumption Accessed November 11, 2019.
8. Rudolph J. Helping without harming. SMACC, Berlin, June 26, 2017. https://www.youtube.com/watch?v=eS2aC_yyORM Accessed October 29, 2019.
9. Stone D, Patton B, Heen S. Difficult conversations: how to discuss what matters most. Penguin Books, Ltd., London, 1999.
10. Stone D, Heen S. Thanks for the feedback. Penguin Books, New York, 2014.