Issue PDF
¿QUÉ PUEDO HACER PARA PROTEGER MI SALUD CEREBRAL PERIOPERATORIA?
Sara Lenz Lock, JD, vicepresidente sénior de Políticas de la Asociación Estadounidense de Jubilados (Association of American Retired Persons, AARP), habló en la última reunión anual de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) en San Francisco, CA, sobre el tema crucial de la salud cerebral perioperatoria y las inquietudes de los pacientes sobre el impacto de la cirugía en la función cognitiva. Como anestesiólogo general que trata a una gran cantidad de pacientes geriátricos, esta pregunta llevó a uno de nosotros (N.K.) a la sesión de dos horas en dos auditorios desarrollada por la APSF. Un panel multidisciplinario con anestesiólogos, investigadores y representantes de participación de pacientes y de políticas públicas hicieron algunas sugerencias para tratar este problema cada vez más valorado.
Los profesionales de la anestesia y, específicamente, la APSF, tienen un patrimonio rico en seguridad del paciente, en su rol como líderes e innovadores en este campo.1 En muchos sentidos, la seguridad es el alma de nuestra especialidad. Este panel sostuvo dicha tradición analizando los desarrollos recientes en el campo de la salud cerebral perioperatoria. Los temas de la sesión abordaron tres cuestiones generales: (1) qué quieren saber los pacientes sobre la preservación de la salud cerebral antes de una cirugía, (2) qué pueden hacer los médicos clínicos para abordar la salud cerebral a nivel perioperatorio, y (3) cómo alinear los objetivos de los médicos clínicos y de los pacientes con una política pública inteligente.
La salud cerebral es un tema oportuno. Al igual que el interés público en la neurotoxicidad de la anestesia en la población pediátrica,2 no sorprende que las personas de mayor edad estén interesadas en el impacto de la cirugía y la anestesia en la función cognitiva posoperatoria. Los cambios cognitivos de los pacientes después de una cirugía no son nuevos para los profesionales de la anestesia; a menudo abordamos inquietudes sobre la “niebla posquirúrgica” en las evaluaciones pre o posoperatorias de los pacientes. Lock enfatizó que los pacientes recurren a sus prestadores médicos para pedir respuesta cuando su salud cerebral se deteriora. Por lo tanto, es probable que los pacientes pregunten sobre las posibles medidas para reducir el riesgo de disfunción cognitiva antes de la cirugía. Asimismo, los pacientes pueden preguntar sobre el tipo de efectos cognitivos que probablemente tengan después de una cirugía y cuánto durarán dichos efectos.
Los panelistas de la conferencia definieron el alcance de la salud cerebral como un problema de seguridad del paciente y tomaron en cuenta las exigencias de los profesionales médicos. El Dr. Daniel Cole, profesor de Anestesiología clínica en la Universidad de California en Los Ángeles (University of California Los Angeles, UCLA) y actual vicepresidente de la APSF, presentó la magnitud de este problema nacional. Informó que la incidencia del delirio posoperatorio y la disfunción cognitiva es de entre el 5 y el 50 %3 y genera un costo para el sistema de atención médica de aproximadamente USD 150 000 millones.4
La Dra. Deborah Culley, profesora asociada de Anestesiología en el Brigham and Women’s Hospital, analizó las herramientas prácticas de diagnóstico que los profesionales de la anestesia pueden usar para evaluar el impacto de la cirugía y la anestesia en la función cognitiva. Estas herramientas incluyen un cuestionario de evaluación cognitiva breve5 (figura 1) y la escala de clasificación de la fragilidad6 (figura 2). La Dra. Carol Peden, profesora de Anestesiología Clínica en la Universidad del Sur de California, alentó a los profesionales de la atención médica para que resistan la tentación de incorporar de forma inmediata los nuevos datos de prevención e intervención en protocolos rigurosos. En su lugar, sugirió el uso de principios básicos de gestión de cambios, que hacen hincapié en la participación de todos los interesados, incluidos los pacientes, los proveedores y quienes definen las políticas. La salud cerebral de los adultos mayores se debe seguir analizando como una cuestión de salud pública importante.
Figura 1. Prueba de detección cognitiva breve Mini-Cog. Consta de tres pasos que incluyen un puntaje de precisión al “dibujar un reloj” y “recordar tres palabras” a fin de obtener un resultado acumulativo que puede favorecer la detección de deficiencias cognitivas.
Reproducido con la autorización de Soo Borson, MD. Consulte las instrucciones completas de administración en mini-cog.com.
Figura 2. Una prueba rápida para evaluar la fragilidad como indicador de riesgo de delirio.
*Las enfermedades incluyen hipertensión, diabetes, cáncer, enfermedad pulmonar crónica, ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca congestiva,
angina de pecho, asma, artritis, accidente cerebrovascular y enfermedad hepática.5,6
El Dr. Lee Fleisher, presidente del Departamento de Anestesiología y de Cuidados Intensivos de la Universidad de Pensilvania, ilustró las estrategias mediante las cuales los médicos clínicos pueden relacionarse con las sociedades geriátricas y los socios federales para impulsar un cambio en la cultura clínica. Recomendó nivelar la verticalidad de la dirigencia para promover una agenda estratégica en torno a la salud cerebral y, al mismo tiempo, que los líderes informales de cambio que participan en la práctica clínica difundan la estrategia para fomentar un cambio cultural desde las bases. Enfatizó el trabajo con las sociedades geriátricas para colaborar en la documentación de tareas que aborden la salud cerebral. De esta forma, el impacto de los esfuerzos en pos de mejorar la salud cerebral será reconocido entre los médicos clínicos y el público. Finalmente, el Dr. Fleisher también se concentró en el poder de la persuasión y exhortó a quienes pagan la atención médica a brindar incentivos económicos a los profesionales médicos para que se dediquen a desarrollar iniciativas de salud cerebral.
¿Hacia dónde avanzarán los médicos clínicos en sus esfuerzos para proteger la salud cerebral de los pacientes? Las reflexiones del público resumieron los desafíos a la hora de mejorar la salud cerebral perioperatoria de los pacientes (ver “Reflexiones generadas por el público”).
Reflexiones generadas por el público
| Las sociedades de apoyo a los pacientes deben conservar una lista activa de las preguntas más frecuentes y relevantes que hacen los pacientes.
Las organizaciones especializadas, como la APSF, necesitan invertir en el desarrollo y la evaluación de instrumentos de diagnóstico para la salud cerebral, incluidas las futuras tecnologías, como el análisis de riesgo basado en el aprendizaje automático. Es necesario establecer estándares de monitoreo cerebral intraoperatorio vinculados con mejores resultados que se puedan implementar de manera directa en nuestros quirófanos (es decir, un electroencefalograma procesado). |
Hay una necesidad de preparar a los pacientes con conocimiento, participación activa y apoyo médico para mantener su salud cerebral durante el abordaje de una cirugía mayor.
Para los médicos clínicos que tratan a una población geriátrica más grande, fue muy emocionante ver que la APSF enfatizara la salud cerebral como un punto central del panel. El panel de la APSF de este año sostuvo la antigua tradición de combinar la ciencia clínica, la investigación y la política pública para alcanzar la misión primordial de la anestesiología: una atención quirúrgica segura y centrada en el paciente.
El Dr. Kamdar es el actual director de Calidad en el Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria de UCLA Health.
El Dr. Fleisher es presidente del Departamento de Anestesiología en el Sistema de Salud de la Universidad de Pensilvania.
El Dr. Cole es profesor de Anestesiología Clínica en el Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria de UCLA Health. Es vicepresidente de la APSF.
Los autores no hicieron declaraciones con respecto a este artículo.
REFERENCIAS
- Leape LL. Error in medicine. JAMA. 1994;272:1851–1857.
- Grady D. Researchers warn on anesthesia, unsure of risk to children. The New York Times. Published December 21, 2017. https://www.nytimes.com/2015/02/26/health/researchers-call-for-more-study-of-anesthesia-risks-to-young-children.html. Accessed November 13, 2018.
- Postoperative delirium in older adults: best practice statement from the American Geriatrics Society – ScienceDirect. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1072751514017931?via%3Dihub. Accessed October 29, 2018.
- Leslie DL, Marcantonio ER, Zhang Y, et al. One-year health care costs associated with delirium in the elderly population. Arch Intern Med. 2008;168:27–32.
- Borson S, Scanlan JM, Chen P, Ganguli M. The Mini-Cog as a screen for dementia: validation in a population-based sample: Mini-Cog in movies. Journal of the American Geriatrics Society. 2003;51:1451–1454.
- Morley JE, Malmstron TK, Miller DK. A simple frailty questionnaire (FRAIL) predicts outcomes in middle aged African Americans. J Nutr Health Aging. 2012;16:601–608.